Капсулна контрактура: симптоми, степени по Baker & лечение

Какво е капсулна контрактура?

Капсулната контрактура е стягане и удебеляване на естествената съединителна тъкан, която се образува около гръдния имплант; тя може да направи гърдата твърда, закръглена или деформирана, а в по-напреднали случаи — болезнена.

Всеки път, когато в тялото се постави чуждо тяло като имплант, организмът го обгражда с тънък слой съединителна тъкан, наречен капсула. Това е нормално и очаквано. При повечето жени капсулата остава тънка и мека, държи импланта на мястото му и не се напипва.

При капсулна контрактура капсулата постепенно се удебелява и започва да се свива. Тъй като имплантът не може да се свие заедно с нея, капсулата го притиска. Това е причината за втвърдяването, промяната във формата и понякога дискомфорта.

Капсулната контрактура е сред най-честите причини за повторна операция след уголемяване на гърдите и след реконструкция на гърдата с имплант. Може да се развие по всяко време, но най-често се забелязва през първите една-две години след операцията. Обикновено засяга едната гърда, въпреки че може да засегне и двете.

Важно е да знаете, че капсулната контрактура не е рак и сама по себе си не е опасна. Тя е проблем на комфорта, формата и външния вид и има ефективни начини за лечението ѝ.

Какви са степените на капсулна контрактура по Baker?

Класификацията на Baker степенува капсулната контрактура от I до IV, като степен I е нормална, мека гърда, а степен IV – твърда, болезнена и видимо деформирана гърда.

Скалата е разработена за естетично уголемяване на гърдите и все още е системата, която повечето хирурзи използват, за да опишат тежестта на контрактурата. След реконструкция често се използва модифициран вариант, защото реконструираната гърда никога не се усеща съвсем като естествена.

Степени I и II често се наричат „клинично незначими“, което означава, че повечето жени не се нуждаят от лечение. Степени III и IV обикновено карат жените да потърсят съвет, защото промяната се вижда и може да е неприятна.

Степента се определя чрез клиничен преглед. За степенуване на контрактурата не е необходимо образно изследване, макар че може да се назначи ехография или ЯМР за проверка на самия имплант, например за разкъсване.

Какви са симптомите на капсулната контрактура?

Основните симптоми на капсулната контрактура са гърда, която се усеща все по-твърда или стегната, имплант, който изглежда по-кръгъл или е разположен по-високо от преди, видима деформация и при тежки случаи тъпа болка или болка.

Симптомите обикновено се появяват постепенно в продължение на седмици или месеци. Честите признаци включват:

• Едната гърда се усеща по-твърда или по-стегната от другата.
• Имплантът изглежда по-кръгъл, „като топка“ или с по-неестествена форма.
• Имплантът е разположен по-високо на гръдния кош, понякога като зърното изглежда насочено надолу.
• Видими ръбове, гънки или вълни (рипълинг), които не е имало преди.
• Асиметрия между гърдите, развила се с времето.
• Чувствителност, усещане за натиск или болка, особено при лежане на тази страна или при физическо натоварване.

Някои промени може да приличат на капсулна контрактура, но да имат друга причина. Гърда, която внезапно се подуе, уголеми или стане чувствителна месеци или години след операцията, може да има колекция от течност (серома), инфекция или рядко заболяване, наречено анапластичен едроклетъчен лимфом, свързан с импланти на гърдата. Те изискват бърза оценка; повече можете да прочетете на страницата ни за BIA-ALCL.

Всяка нова бучка, внезапно подуване, зачервяване или температура след операция с гръдни импланти трябва своевременно да се прегледа от лекар, вместо да се приема, че е капсулна контрактура.

Какво причинява капсулна контрактура?

Точната причина за капсулната контрактура не е напълно изяснена, но водещото обяснение е слаб бактериален слой върху повърхността на импланта (биофилм), който поддържа околната тъкан леко възпалена, заедно с фактори като кървене, лъчетерапия и разкъсване на импланта.

Биофилм и субклинична инфекция

Малко количество бактерии, често такива, които нормално живеят по кожата или в каналите на гърдата, може да се прикрепят към импланта по време на операцията. Вместо да причинят явна инфекция, те може да образуват тънък защитен слой (биофилм) върху повърхността на импланта. Тази „субклинична“ инфекция не причинява температура или зачервяване, но се смята, че поддържа капсулата в състояние на слабо възпаление, което я подтиква да се удебелява и свива. Голяма част от съвременната профилактика цели да намали това замърсяване.

Кървене и течност около импланта

Събирането на кръв (хематом) или течност (серома) около импланта след операцията изглежда увеличава риска от контрактура, вероятно чрез засилване на възпалението и образуването на съединителна тъкан.

Лъчетерапия

Лъчетерапията на гръдната стена или гърдата променя кожата и подлежащата тъкан, като ги прави по-твърди и по-малко еластични. Имплантите, поставени в облъчена тъкан или облъчени след поставянето, имат значително по-висок риск от капсулна контрактура.

Разкъсване на имплант и други фактори

Спуканият силиконов имплант може да предизвика възпалителна реакция, която води до контрактура. Други фактори, свързвани в някои проучвания с по-висок риск, са тютюнопушенето, мястото на разреза, повърхността на импланта и неговото положение. При много жени не се открива една-единствена причина.

Кой е с по-висок риск от капсулна контрактура?

Капсулната контрактура е по-вероятна след лъчетерапия, след хематом или инфекция, след предишна контрактура и при импланти, поставени над, а не под гръдния мускул.

Основните рискови фактори, които обикновено се обсъждат, са:

• Лъчетерапия — вероятно най-силният отделен рисков фактор, особено при жени с реконструкция с имплант след рак на гърдата.
• Предишна капсулна контрактура — жена, която вече е имала контрактура, е по-склонна да развие нова.
• Хематом, серома или инфекция след първоначалната операция.
• Позиция на импланта — много проучвания показват по-ниска честота, когато имплантът е частично или изцяло под гръдния мускул, в сравнение с поставяне директно под гръдната тъкан.
• Тютюнопушене — влошава кръвоснабдяването и заздравяването и се свързва с повече усложнения като цяло.
• Руптура на импланта, особено при по-стари силиконови импланти.
• Място на разреза — някои проучвания съобщават за по-висок риск при разрези около ареолата, където имплантът може да премине през млечни канали, носещи бактерии, в сравнение с разрез в гънката под гърдата.

Повърхността на имплантите се обсъжда от много години. По-стари проучвания показват, че текстурираните импланти в някои случаи имат по-нисък процент на контрактура, но текстурираните импланти се свързват с BIA-ALCL и много хирурзи днес предпочитат гладки или минимално текстурирани импланти. Изборът на имплант е баланс между рисковете, който Вашият хирург трябва да Ви обясни.

Може ли капсулната контрактура да бъде предотвратена?

Капсулната контрактура не може да бъде предотвратена напълно, но внимателната хирургична техника, насочена към намаляване на бактериалното замърсяване и кървенето, изглежда значително намалява риска.

Много пластични хирурзи следват набор от мерки, понякога описван като подход „без докосване“ (no-touch), който включва:

• Антибиотици, приложени венозно малко преди операцията.
• Внимателна подготовка на кожата и възможно най-малък контакт на импланта с кожата, например чрез използване на фуниевидно устройство за поставяне.
• Избор на разрез в гънката под гърдата, когато е подходящо, вместо около зърното или през подмишницата.
• Покриване на зърната по време на операцията, за да се намали замърсяването от млечните канали.
• Промиване на джоба на импланта с антисептичен или антибиотичен разтвор.
• Прецизен контрол на кървенето за намаляване на риска от хематом.
• Отваряне на импланта едва когато е готов за поставяне и възможно най-малко докосване.
• Поставяне на импланта частично или изцяло под мускула, когато това е подходящо за пациентката.

Това, което можете да направите сама, е по-ограничено, но помага: спиране на тютюнопушенето доста преди операцията, спазване на съветите за грижа за раната, ранно съобщаване за нарастващ оток или кървене и посещаване на контролните прегледи. Някои хирурзи препоръчват антибиотици преди определени стоматологични или други процедури през първите месеци след операцията; практиката е различна, затова попитайте Вашия хирург.

Масажът на гърдите и „упражненията за изместване“ на импланта някога широко се препоръчваха. Няма убедителни доказателства, че предотвратяват контрактура при съвременните гладки импланти, а съветите на хирурзите се различават.

Може ли капсулната контрактура да се лекува без операция?

Няма надеждно нехирургично лечение на установена капсулна контрактура; изпробвани са някои лекарства и терапии, но доказателствата са ограничени и операцията остава основното лечение при степен III и IV.

Възможностите, които понякога се обсъждат, включват:

• Антагонисти на левкотриеновите рецептори, например монтелукаст или зафирлукаст — лекарства за астма. Малки проучвания предполагат, че при някои пациентки те могат да омекотят ранната контрактура, но тази употреба е извън одобрените показания, доказателствата са слаби, а лекарствата може да имат странични ефекти, включително промени в настроението и съня при монтелукаст. Трябва да се използват само след обсъждане с лекар.
• Масаж, ултразвукова терапия и подобни процедури, за които има малко качествени доказателства.
• Наблюдение, което е напълно разумно при контрактура I и II степен, която не Ви притеснява.

„Затворената капсулотомия“, при която капсулата се разкъсва чрез силно притискане на гърдата отвън, се е използвала в миналото. Тя вече не се препоръчва, защото може да разкъса импланта, да причини кървене и често е неуспешна, а производителите на импланти не я препоръчват.

Ако гърдата Ви е твърда, но не Ви причинява дискомфорт и сте доволна от вида ѝ, не е задължително да се лекувате. Решението зависи от симптомите и желанията Ви, а не само от степента.

Как се лекува капсулната контрактура оперативно?

Операцията за капсулна контрактура обикновено включва или освобождаване на капсулата (капсулотомия), или отстраняването ѝ (капсулектомия), най-често съчетано със смяна на импланта и понякога с преместването му в нов джоб.

Капсулотомия

При отворена капсулотомия хирургът прави разрези в стегнатата капсула отвътре, което позволява на джоба да се разшири и имплантът да застане по-естествено. Това е по-малка операция, но тъй като капсулата остава на място, рискът контрактурата да се върне в някои случаи може да е по-висок.

Капсулектомия

При капсулектомия удебелената капсула се отстранява. Частичната капсулектомия премахва частта, която причинява проблема; тоталната капсулектомия премахва цялата капсула. Отстраняването на засегнатата капсула създава нова повърхност, около която да се образува нова капсула, и много хирурзи я предпочитат при изразена контрактура, макар че е по-голяма операция с малко по-висок риск от кървене.

Капсулектомия ен блок

Капсулектомията ен блок отстранява импланта и капсулата му заедно като едно цяло, непокътнато парче. Използва се главно при спукан силиконов имплант или съмнение за BIA-ALCL. При обикновена капсулна контрактура често е достатъчна тотална капсулектомия, а отстраняването ен блок не винаги е възможно или необходимо — например когато капсулата е много тънка или прикрепена към ребрата.

Отстранената капсула често се изпраща в лабораторията за изследване, особено ако има течност или необичаен вид. Повече за операцията можете да прочетете на страницата ни отстраняване и смяна на импланти на гърдата.

Ще ми трябва ли нов имплант или нов джоб за импланта?

При повечето операции за капсулна контрактура старият имплант се заменя с нов, като имплантът често се премества в друг джоб, за да се намали вероятността контрактурата да се върне.

Смяна на импланти

Тъй като по повърхността на стария имплант може да има бактерии, повечето хирурзи препоръчват той да се смени, вместо да се постави обратно същият. Това е и възможност да се преразгледат размерът, формата и видът на повърхността.

Смяна на ложето

Ако имплантът е бил поставен директно под гърдата, честа стратегия е преместването му под гръдния мускул (или в нов джоб, създаден между капсулата и мускула, понякога наричан „неосубпекторален“ джоб). Новият джоб не е бил в контакт със старата капсула и биофилма. При някои реконструкции се прави обратното преместване.

Поддържащи материали и липофилинг

При повтаряща се контрактура някои хирурзи използват ацелуларен дермален матрикс (ADM) или подобна биологична или синтетична мрежа, с която облицоват или подсилват ложето. Някои проучвания предполагат, че това може да намали повторната поява, въпреки че доказателствата все още се натрупват, а тези материали имат свои рискове и разходи. Трансферът на мазнини — използване на собствена мазнина за мек слой над импланта или за подобряване на облъчената тъкан — е друга възможност при избрани случаи.

Пълно отстраняване на имплантите

Някои жени решават да не поставят отново импланти. Имплантите и капсулите могат да бъдат отстранени, а гърдата – оформена с повдигане или трансфер на мазнини при нужда. Това е валиден избор и хирургът трябва открито да го обсъди наред със смяната.

Капсулна контрактура след реконструкция на гърдата и лъчетерапия

Капсулната контрактура е значително по-честа при жени с реконструкция на гърдата с имплант и лъчетерапия, като при много от тях най-надеждното дългосрочно решение е имплантът да се замени или подсили със собствена тъкан.

Лъчетерапията е важна част от лечението на рака на гърдата за много жени и никога не бива да се избягва заради реконструкцията. Ефектите ѝ върху кожата и гръдната стена се развиват в продължение на месеци и години, така че реконструирана гърда, която отначало изглежда добре, може постепенно да стане твърда, високо разположена и стегната.

Възможностите след лъчетерапия често включват:

• Капсулектомия и смяна на импланта, понякога с трансфер на мазнини или ADM (ацелуларен дермален матрикс). Това може да помогне, но рискът от повторна поява е по-висок в облъчена тъкан.
• Преминаване към автоложна реконструкция, при която имплантът се отстранява и гърдата се изгражда отново със собствена тъкан, например с DIEP ламбо от долната част на корема. Собствената тъкан носи ново кръвоснабдяване и не се засяга от капсулна контрактура.
• Ламбо от latissimus dorsi (широкия гръбен мускул) от гърба, често в комбинация с имплант, което поставя здрава, необлъчена тъкан около импланта.
• Трансфер на мазнини, който може да омекоти облъчената кожа и да подобри контура.

Най-подходящият подход зависи от тялото Ви, предишните операции, състоянието на кожата и желанията Ви. Повече подробности ще намерите на страниците ни за реконструкция след лъчетерапия и автоложна реконструкция. Всяко решение за момента на операцията трябва да се взема заедно с Вашия онкологичен екип.

Може ли капсулната контрактура да се появи отново след операция?

Да, капсулната контрактура може да се върне след операция и рискът от рецидив е по-висок от риска от първа контрактура, особено след лъчетерапия или повторни операции.

Публикуваните честоти на рецидив варират значително, защото проучванията включват различни пациентки, импланти и техники. Мерките, които може да намалят рецидивите, включват отстраняване на засегнатата капсула, смяна на импланта, преместването му в нов джоб, строга техника срещу замърсяване и в някои случаи ADM (ацелуларен дермален матрикс) или липофилинг. Въпреки това никой хирург не може да гарантира, че контрактурата няма да се върне.

Как протича възстановяването?

Възстановяването след капсулектомия и смяна на импланта често е подобно на първоначалната операция или малко по-дълго:

• Много пациентки се прибират у дома същия ден или след една нощ.
• След капсулектомия може за няколко дни да се използват дренажи.
• Поддържащ сутиен обикновено се носи няколко седмици.
• Леките ежедневни дейности често са възможни до седмица; вдигането на тежести и усиленото натоварване обикновено се избягват около четири до шест седмици.
• Отокът отшумява в продължение на няколко седмици, а окончателната форма може да се установи след няколко месеца.

Дългосрочното проследяване помага за ранното откриване на рецидив. Ако гърдата Ви отново започне да се усеща по-твърда, струва си да я прегледате, вместо да чакате.

Как може да помогне пластичният хирург

Пластичният хирург може да оцени колко тежка е капсулната контрактура, да обясни дали е нужно лечение и да планира операцията, която най-добре балансира формата, комфорта и риска от повторна поява.

Dr. Fatih Kılıç е пластичен, реконструктивен и естетичен хирург, който лекува проблеми с импланти както след козметично уголемяване, така и след реконструкция на гърдата. Оценката обикновено включва:

• Информация за предишните Ви операции, типа на импланта и евентуална лъчетерапия.
• Преглед за определяне на степента на контрактурата и оценка на кожата и меките тъкани.
• Преглед на наличните резултати от ехография или ЯМР и назначаване на образно изследване при съмнение за разкъсване на импланта.
• Обсъждане на възможностите: наблюдение, капсулотомия, капсулектомия, смяна на импланта, смяна на ложето, трансфер на мазнини, преминаване към собствена тъкан или отстраняване без поставяне на нов имплант.

Ако сте имали рак на гърдата, планът се прави в координация с Вашия онкологичен екип, който продължава да отговаря за лечението и проследяването на рака. За по-широка корекция на формата и баланса между гърдите вижте страницата ни за ревизия и симетрия.

Мнение за капсулна контрактура от Германия, България или Обединеното кралство

Ако живеете в Германия, България или Великобритания и имплантите Ви са станали твърди, деформирани или болезнени, можете да споделите онлайн снимки, оперативни протоколи и резултати от ехография или ЯМР, за да получите първоначално мнение от Dr. Fatih Kılıç дали операция може да помогне и какъв подход би бил подходящ за Вас. Истанбул е на около 1 час и 15 минути със самолет от София и на около 3 часа от големите германски летища, така че прегледът и операцията могат да се планират като кратък, целенасочен престой. Всеки внезапен оток, зачервяване или нова бучка трябва първо да бъдат проверени от Вашия лекар у дома. След лечението получавате писмено резюме за лекаря си у дома, което подпомага проследяването. Вижте международни пациенти или се свържете с нас.

Често задавани въпроси

Медицински прегледано от Dr. Fatih Kılıç, пластичен, реконструктивен и естетичен хирург. Тази страница е с обща информационна цел и не замества индивидуалната консултация.