Лимфедем след рак на гърдата

Какво е лимфедем след рак на гърдата?

Лимфедемът (на английски lymphoedema, в американския вариант lymphedema) е продължителен оток, причинен от натрупване на лимфна течност, когато лимфната система не може да дренира добре дадена област; след рак на гърдата най-често засяга ръката или китката от лекуваната страна.

Лимфната система е мрежа от тънки съдове и малки жлези, наречени лимфни възли. Тя събира излишната течност, белтъците и отпадните вещества от тъканите и ги връща в кръвообращението. Много лимфни съдове от ръката, гърдата и гръдната стена се дренират през възлите в подмишницата (аксилата). Когато тези възли са отстранени или белязани, течността може да не се оттича толкова добре, колкото преди.

Лимфедемът може да засегне и самата гърда, гръдната стена, подмишницата или гърба от лекуваната страна. Сам по себе си не е опасен, но може да е неприятен, да повлияе на това как Ви стоят дрехите и бижутата и да промени отношението Ви към собственото тяло. Обикновено не може да се излекува напълно, но при повечето хора може да бъде добре овладян – особено при ранно лечение.

Защо възниква лимфедем след лечението на рак на гърдата?

Лимфедемът след рак на гърдата възниква главно защото операцията на лимфните възли в подмишницата и облъчването на тази област намаляват броя на функциониращите лимфни пътища, които дренират ръката.

Основните фактори са:

• Аксиларна лимфна дисекция — отстраняване на много лимфни възли от подмишницата, обикновено когато ракът се е разпространил в тях.
• Биопсия на сентинелен (страж) лимфен възел — отстраняват се само първият или първите няколко възела; рискът е много по-нисък.
• Лъчетерапия на подмишницата или областта на ключицата — може да доведе до цикатризация на останалите лимфни съдове и възли.
• Инфекция, повишено телесно тегло и някои химиотерапевтични лекарства — могат да допринесат за риска.

Лимфедемът може да се появи седмици след лечението, но често се развива месеци или дори години по-късно. Повечето случаи се появяват през първите две до три години. Повече за операцията на лимфните възли можете да прочетете на страницата ни за операция при рак на гърдата.

Колко често се появява лимфедем след операция за рак на гърдата?

Лимфедем се развива при около 1 от 5 жени след аксиларна лимфна дисекция, но само при около 1 от 20 след самостоятелна биопсия на сентинелния лимфен възел; данните варират между проучванията и според продължителността на проследяването.

Това е една от причините съвременното лечение на рака на гърдата да използва биопсия на сентинелния възел навсякъде, където е безопасно, и много жени с ограничено разпространение в лимфните възли днес да избягват пълна дисекция. Решенията за лечението на подмишницата се вземат от Вашия онкологичен екип въз основа на самия рак – вижте лечение на рак на гърдата.

Кои са ранните признаци на лимфедем?

Ранните признаци на лимфедем включват усещане за тежест, стягане или пълнота в ръката, китката или гърдата, както и пръстени, часовници или ръкави, които стягат повече от обичайното — често преди подуването да се вижда лесно.

Други признаци, за които да внимавате:

• Видим оток на китката, пръстите, предмишницата, мишницата, гърдата или гръдната стена.
• Болка, дискомфорт или намалена подвижност на ръката или рамото.
• Кожа, която е по-опъната, по-дебела или по-твърда, отколкото от другата страна.
• Вдлъбнатина, която остава известно време след натискане на подутата кожа (т.нар. „ямка“).
• Оток, който е по-силен в края на деня или в горещо време.

Съобщете за всеки от тях на медицинската сестра по гърдата, на личния лекар или на лекуващия екип. Ранният лимфедем се повлиява по-добре от лечение, отколкото отокът, който е налице от дълго време. Известен оток в гърдата и подмишницата е нормален през първите седмици след операцията и обикновено отминава; екипът Ви може да Ви каже дали това, което забелязвате, е очаквано.

Внезапно зачервяване, затопляне, болка и оток, с или без температура, може да е целулит – инфекция на кожата. Това изисква бърза медицинска помощ, обикновено още същия ден.

Кои са стадиите на лимфедема?

Лимфедемът обикновено се описва в четири стадия – от 0 до III – според степента на отока и това дали тъканите са станали трайно по-твърди.

• Стадий 0 (латентен или субклиничен) — няма видимо подуване, но лимфният поток вече е намален; може да усещате тежест.
• Стадий I — меко подуване, при което натискът оставя вдлъбнатина и което често намалява при повдигане на ръката.
• Стадий II — подуване, което не отминава при повдигане; тъканите започват да стават по-твърди, докато се натрупват мастна и фиброзна тъкан.
• Стадий III — изразено подуване с твърда, удебелена кожа и кожни промени; рядко след съвременното лечение на рак на гърдата.

Стадирането помага при избора на лечение. В по-ранните стадии отокът се дължи предимно на течност, която компресията и дренажът могат да изтласкат. В по-късните стадии голяма част от допълнителния обем може да бъде мастна и фиброзна тъкан, затова някои дълготрайни случаи изискват различен подход.

Как се диагностицира лимфедемът?

Лимфедемът обикновено се диагностицира въз основа на симптомите, прегледа и измервания, които сравняват обема на засегнатата ръка с другата.

Честите методи включват:

• Измервания с шивашки метър в определени точки по двете ръце, използвани за изчисляване на обема.
• Перометрия или измерване чрез изместване на вода — по-точни измервания на обема, налични в някои клиники.
• Биоимпедансна спектроскопия — безболезнено изследване, при което през ръката преминава слаб електрически ток, за да се открие излишна течност, понякога преди подуването да е видимо.
• Образни изследвания — като лимфосцинтиграфия или лимфография с индоцианиново зелено (ICG), използвани главно в специализирани центрове или когато се обмисля операция.

Разлика в обема на ръцете от около 5–10% или повече, заедно със симптоми, често говори за лимфедем. Някои центрове измерват ръцете преди операцията, за да се откриват по-късните промени рано. Лекарят ще се увери също, че подуването не е причинено от нещо друго, например кръвен съсирек или завръщане на рака в подмишницата.

Как се лекува лимфедемът?

Стандартното лечение на лимфедема е комплексната противооточна терапия, която съчетава компресия, специализиран масаж, упражнения и грижа за кожата и се провежда от обучен терапевт по лимфедем.

Комплексна противозастойна терапия

Има две фази: интензивна фаза, често с продължителност няколко седмици, с многослойно бинтоване за намаляване на отока, последвана от поддържаща фаза, която продължавате у дома, за да поддържате отока под контрол.

Компресивни ръкави и облекло

Ръкавите и ръкавиците по мярка или стандартен размер са основата на дългосрочния контрол. Те трябва да бъдат подбрани от специалист, да се носят през деня и да се сменят на няколко месеца, тъй като губят еластичността си.

Мануален лимфен дренаж

Нежна масажна техника, която насочва течността към функциониращите лимфни съдове. Терапевтите могат да Ви научат и на по-проста версия, наречена обикновен лимфен дренаж, която да правите сама.

Физическа активност

Редовното движение помага на мускулите да изпомпват лимфата. Проучванията показват, че постепенно увеличаваните силови тренировки под наблюдение не влошават лимфедема и могат да подобрят симптомите.

Тегло

Наднорменото тегло повишава риска и тежестта на лимфедема. Постепенното отслабване, когато е необходимо, може да намали подуването.

Как да предотвратя целулит и обостряния?

Добрата ежедневна грижа за кожата е най-важният начин за предотвратяване на целулита, защото дори малки наранявания по кожата на подутата ръка могат да позволят на бактериите да проникнат.

• Хидратирайте кожата всеки ден, за да не се напуква.
• Носете ръкавици при работа в градината, миене на съдове и почистване.
• Обработвайте незабавно порязвания, драскотини, ухапвания от насекоми и изгаряния с антисептик.
• За подмишницата използвайте електрическа самобръсначка вместо ножче.
• Пазете ръката от слънчево изгаряне.
• Бъдете физически активна и поддържайте здравословно тегло.

Ако вече сте имали целулит, лекарят Ви може да Ви предпише антибиотик, който да държите у дома, особено при пътуване, а на някои хора с повтарящи се епизоди се предлагат профилактични антибиотици. Всеки епизод може допълнително да увреди лимфните съдове, затова ранното лечение е важно.

Има ли хирургични възможности за лечение на лимфедем?

Да – в специализирани центрове на някои хора с лимфедем, който не се повлиява достатъчно от консервативното лечение, може да бъде предложена операция, извършвана от специалисти по лимфна хирургия или микрохирурзи.

Основните операции са:

• Лимфовенозна анастомоза (LVA) — много малки лимфни съдове се свързват със съседни малки вени под микроскоп, което дава на течността нов път за оттичане. Обикновено се обмисля при по-ранни стадии, когато лимфните съдове все още функционират.
• Трансфер на васкуларизирани лимфни възли (VLNT) — здрави лимфни възли със собствено кръвоснабдяване се преместват от друга част на тялото в засегнатата област. В някои центрове това се съчетава с реконструкция на гърдата с DIEP ламбо.
• Липосукция при лимфедем — премахва излишната мастна тъкан, която се натрупва при дълготраен оток с преобладаване на мазнините. След това е необходима доживотна компресия, за да се запази резултатът.

Резултатите варират. Операцията може да намали отока, нуждата от компресия или честотата на инфекциите, но обикновено не излекува лимфедема и повечето хора все пак се нуждаят от известна компресия. Внимателният подбор и специализираните образни изследвания са важни. Изследват се и превантивни техники, прилагани по време на операцията на лимфните възли. Попитайте екипа, който лекува лимфедема Ви, дали е подходящо да бъдете насочена към специализиран център по лимфна хирургия.

Може ли да ми мерят кръвното налягане или да ми бият инжекции на засегнатата ръка?

Настоящите препоръки са по-скоро предпазливи, отколкото категорични: когато има избор, много екипи предлагат да се използва другата ръка за кръвни изследвания, инжекции и измерване на кръвното налягане, но няма убедителни доказателства, че тези процедури причиняват лимфедем.

Някои разпространени схващания и какво се знае днес:

• Кръвно налягане и игли — ако другата ръка не може да се използва или са лекувани и двете страни, медицинските процедури на засегнатата ръка по принцип се смятат за приемливи. Ако вече имате лимфедем, разумно е да помолите да се използва незасегнатата ръка.
• Вдигане на тежести и упражнения — пълното щадене на ръката вече не се препоръчва. Постепенното увеличаване на силовите упражнения изглежда безопасно и полезно.
• Летене — не е доказано, че пътуването със самолет отключва лимфедем при повечето хора. Ако вече имате лимфедем, носете ръкава си според препоръките и движете ръката си по време на полета.
• Топлина — сауни, горещи вани и слънчеви изгаряния може да влошат подуването при някои хора; наблюдавайте как реагира ръката Ви.

Препоръките се различават между страните и екипите, затова следвайте указанията на Вашата служба по лимфедем.

Мястото на реконструкцията на гърдата

Реконструкцията на гърдата обикновено не причинява и не влошава лимфедема на ръката, а наличието на лимфедем само по себе си не изключва реконструкция.

Планирането обаче трябва да го вземе предвид. Отокът на гърдата или гръдната стена, белезите от лъчетерапията и състоянието на кожата влияят върху това коя техника е подходяща. Реконструкцията със собствена тъкан, например DIEP ламбо, внася здрава, добре кръвоснабдена тъкан в гръдния кош; както беше споменато по-горе, някои специализирани центрове я комбинират с трансфер на лимфни възли при подбрани пациенти.

Dr. Fatih Kılıç е пластичен и реконструктивен хирург; той не диагностицира и не лекува рак, а лимфната хирургия при лимфедем е отделна специализирана област. Неговата роля е да съветва относно реконструкцията на гърдата, включително отложената реконструкция, в координация с Вашия онкологичен екип и екипа по лимфедем. Животът без реконструкция, със или без външна протеза, също е напълно валиден избор.

Изпращане на медицинската Ви документация за мнение относно реконструкцията

Ако живеете в чужбина и имате лимфедем или се тревожите за него, можете да изпратите оперативните, хистологичните и лъчетерапевтичните си документи на Dr. Fatih Kılıç за мнение относно възможностите за реконструкция на гърдата. Оценката и лечението на лимфедема остават при Вашия собствен екип и специализирания център у дома, а всеки план за реконструкция се съгласува с тях. Прочетете повече на страницата ни за международни пациенти или свържете се с нас.

Често задавани въпроси

Медицински прегледано от Dr. Fatih Kılıç, пластичен, реконструктивен и естетичен хирург. Тази страница е с обща информационна цел и не замества индивидуалната консултация.