Хирургия при рак на гърдата: лумпектомия, мастектомия и лимфни възли

Какви операции се използват за лечение на рак на гърдата?

Двете основни операции при рак на гърдата са органосъхраняващата операция, при която туморът се отстранява с ивица здрава тъкан, и мастектомията, при която се отстранява цялата гърда. При повечето жени по време на същата операция се проверяват и част от лимфните възли в подмишницата, обикновено чрез биопсия на сентинелния лимфен възел.

Операцията е част от по-широк план. Много хора получават и химиотерапия, лъчетерапия, хормонална терапия или таргетни медикаменти – преди или след операцията. Последователността и изборът на операция се съгласуват от Вашия мултидисциплинарен онкологичен екип – хирург по гърдата, онколози, рентгенолог, патолог и медицинска сестра по гърдата – въз основа на образните изследвания, резултатите от биопсията и Вашите собствени предпочитания. Повече за този по-широк план можете да прочетете в нашето ръководство за лечение на рак на гърдата.

Dr. Fatih Kılıç е пластичен и реконструктивен хирург, а не онколог. Самата онкологична операция се решава и извършва от Вашия хирургичен екип по заболявания на гърдата. Нашата роля е реконструкцията: да Ви помогнем да разберете как всеки вид операция влияе на формата на гърдата и да планираме реконструкцията заедно с Вашия хирург на гърдата, когато тя е желана.

Въпросите, които повечето хора задават на този етап, са:

• Мога ли да запазя гърдата си, или ми е необходима мастектомия?
• Ще бъдат ли отстранени лимфните възли под мишницата ми?
• Мога ли да направя реконструкция по същото време?
• Колко време ще отнеме възстановяването и какви са рисковете?

Тази страница отговаря поред на всеки от тези въпроси.

Органосъхраняваща операция или мастектомия: кое е по-добре?

При жените, подходящи и за двете, органосъхраняващата операция, последвана от лъчетерапия, осигурява същата дългосрочна преживяемост като мастектомията. Това показаха големи клинични проучвания, проследили жените в продължение на над двадесет години, и то е основата на настоящите препоръки на организации като NICE, ESMO и NCCN.

Органосъхраняващата операция се нарича още лумпектомия, широка локална ексцизия или частична мастектомия. Тя често е подходяща, когато туморът е малък спрямо размера на гърдата и е в една област. Мастектомия обикновено се препоръчва, когато ракът е голям спрямо гърдата, засяга няколко области на гърдата, когато лъчетерапия не е възможна или когато след ре-ексцизия не могат да се постигнат чисти граници. Някои жени избират мастектомия дори когато запазването на гърдата е възможно, например поради силна фамилна анамнеза или желание да избегнат лъчетерапия. Този избор е валиден и екипът Ви ще го обсъди подробно с Вас.

Нито един от двата варианта не е „по-добър“ по принцип. Правилният избор зависи от рака, гърдата и това кое е най-важно за Вас. Ако не сте сигурна, напълно разумно е да поискате повече време или второ мнение, преди да решите.

Какво са чисти граници и защо може да ми трябва втора операция?

Чиста граница означава, че когато патологът изследва отстранената тъкан под микроскоп, никакви ракови клетки не достигат до ръба на разреза. Това намалява вероятността ракът да се върне в същата гърда.

При инвазивен рак на гърдата много препоръки приемат „липса на тумор по маркирания ръб“ за чиста граница, когато следва лъчетерапия. При дуктален карцином in situ (DCIS) обикновено се предпочита малко по-широка граница, често около 2 мм. Хирургът Ви ще обясни стандарта, който използва екипът.

Окончателният резултат за границите на резекция обикновено е готов седмица или две след операцията. Ако ракови клетки бъдат открити в или много близо до ръба, екипът Ви може да препоръча:

• Ре-ексцизия — втора, по-малка операция за отстраняване на още малко тъкан от засегнатия ръб.
• Мастектомия — ако границите остават засегнати или заболяването се окаже по-разпространено, отколкото показват изследванията.

Необходимостта от повторна ексцизия не е необичайна и сама по себе си не означава, че ракът е по-сериозен. В зависимост от болницата и вида на рака приблизително една от десет до една от пет жени с органосъхраняваща операция се нуждае от допълнителна операция заради границите на резекция.

Локализация с телче и маркер

Ако туморът не може да се напипа, мястото му се маркира преди операцията, за да може хирургът да го открие точно. Това се нарича локализация и се извършва под мамографски или ехографски контрол.

По време на биопсията в тумора често се поставя малка метална маркерна клипса. Преди или в деня на операцията рентгенологът поставя едно от следните:

• Направляваща тел — тънка тел, въведена през кожата с връх в тумора, обикновено сутринта в деня на операцията.
• Малко зрънце или рефлектор — магнитни, радарни или нискодозови радиоактивни маркери, които могат да бъдат поставени дни или седмици предварително и се откриват със сонда по време на операцията.

След отстраняването тъканта често се снима с рентген още в операционната, за да се потвърди, че маркерът и туморът са в препарата. Маркерна клипса може да се постави и в абнормен лимфен възел преди химиотерапията, за да може същият възел да бъде открит и отстранен по-късно.

Какви са различните видове мастектомия?

При всички мастектомии се отстранява гърдната тъкан; те се различават по това колко кожа, зърно и лимфни възли се отстраняват. Основните видове са:

• Проста или тотална мастектомия — отстранява гърдната тъкан, зърното, ареолата и част от кожата, като оставя плоска гръдна стена с хоризонтален или леко диагонален белег.
• Кожосъхраняваща мастектомия — отстранява гърдната тъкан, зърното и ареолата, но запазва по-голямата част от кожата на гърдата. Използва се главно при едномоментна реконструкция, защото запазената кожна обвивка помага за естествена форма.
• Зърносъхраняваща мастектомия — запазва кожата и комплекса зърно-ареола. Може да е подходяща, когато ракът не е близо до зърното и зърното не е засегнато. Запазеното зърно обикновено има слаба или никаква чувствителност и съществува малък риск от загуба на кожата на зърното.
• Модифицирана радикална мастектомия — тотална мастектомия, съчетана с отстраняване на повечето лимфни възли в подмишницата (аксиларна лимфна дисекция).

Старата радикална мастектомия, при която се отстраняваха и гръдните мускули, днес се налага много рядко. За по-подробна информация как техниките със запазване на кожата и зърното влияят на реконструкцията вижте реконструкция след мастектомия.

Какво е биопсия на сентинелния лимфен възел?

Биопсията на сентинелен (страж) лимфен възел отстранява първите един до три лимфни възела, които дренират гърдата, за да се провери дали ракът се е разпространил в подмишницата. Ако тези „стражеви“ възли са чисти, другите възли много вероятно също са чисти и затова могат да бъдат оставени.

За да открие сентинелните възли, екипът инжектира маркер близо до тумора или зърното. Това може да бъде малка доза радиоактивна течност, син багрил, магнитен маркер или комбинация от тях. Маркерът достига до сентинелните възли, които хирургът след това открива през малък разрез в подмишницата, обикновено по време на основната операция на гърдата.

Биопсията на сентинелния възел до голяма степен е заменила рутинното отстраняване на всички лимфни възли в подмишницата при жени, чиито възли изглеждат нормални на изследванията. Тъй като се отстраняват по-малко възли, рискът от оток на ръката (лимфедем), изтръпване и скованост на рамото е много по-нисък. Някои хора забелязват временно синьо-зелена урина или синьо петно по кожата на гърдата след синия багрил; това избледнява в рамките на седмици до месеци.

При някои по-възрастни жени с малък, нискорисков, хормоночувствителен рак и нормални образни изследвания на подмишницата последните проучвания показват, че понякога самата биопсия на сентинелен възел може безопасно да се пропусне. Дали това се отнася за Вас, решава хирургът Ви на гърдата.

Кога все още е необходима аксиларна лимфна дисекция?

Аксиларната лимфна дисекция — отстраняване на повечето лимфни възли в подмишницата — днес се използва много по-рядко, отколкото в миналото. Обикновено се запазва за жени с ясни данни за значимо засягане на лимфните възли в подмишницата от рака.

Тя все пак може да бъде препоръчана, когато:

• ракът в подмишницата е потвърден с биопсия преди операцията и не се е повлиял напълно от химиотерапията, проведена преди операцията;
• няколко сентинелни възела съдържат рак или ракът е прораснал извън възела;
• сентинелният възел не може да бъде открит.

Големи клинични проучвания показват, че много жени с рак само в един или два сентинелни възела могат да избегнат пълна дисекция, особено когато им е направена органосъхраняваща операция, последвана от облъчване на цялата гърда, или когато вместо това се облъчва подмишницата. След химиотерапия преди операцията „таргетиран“ подход, при който се отстраняват сентинелните възли заедно с предварително маркирания възел, също може да спести на някои жени пълната дисекция.

Пълната дисекция носи по-висок риск от лимфедем — приблизително при една от пет жени през следващите години, в сравнение с няколко процента само след биопсия на сентинелен възел, — както и изтръпване на вътрешната страна на мишницата, скованост на рамото и събиране на течност.

Трябва ли да премахна и двете гърди?

При повечето жени с рак на гърдата, които не носят високорискова генна промяна, отстраняването на здравата гърда (контралатерална профилактична мастектомия) не подобрява преживяемостта. То намалява вероятността за нов рак в другата гърда, но тази вероятност по принцип е ниска.

Ситуацията е различна при жени с високорискова наследствена мутация като BRCA1, BRCA2 или PALB2 или с много силна фамилна обремененост. В тези случаи отстраняването на двете гърди може значително да намали риска от бъдещ рак и много екипи го обсъждат като разумна възможност. Генетично изследване често се предлага, когато жената е диагностицирана млада, има тройно негативен рак на гърдата или силна фамилна обремененост. Повече вижте в наследствен рак на гърдата и BRCA.

Какво си струва да прецените, преди да решите:

• Двустранната операция е по-дълга, с приблизително двойно по-висок риск от усложнения и по-дълго възстановяване.
• Много жени ценят симетрията, а реконструкцията на двете страни едновременно може да я улесни.
• Други предпочитат да запазят здравата гърда и естествената ѝ чувствителност.
• Решението не е нужно да се взема набързо; рисконамаляващата операция може да се направи и по-късно.

Ако обмисляте такава операция, нашата страница за рисконамаляваща мастектомия и реконструкция обяснява реконструктивната страна.

Какво е онкопластична хирургия на гърдата?

Онкопластичната хирургия съчетава отстраняването на рака с техники на пластичната хирургия, така че гърдата да запази естествена форма след органосъхраняваща операция. Тя позволява да се отстранят по-големи участъци тъкан с чисти граници, като същевременно се ограничават вдлъбнатините и деформациите.

Има два основни подхода:

• Изместване на обема — останалата гърдна тъкан се пренарежда, за да запълни празнината, често по схемата на намаляване или повдигане на гърдата. Другата гърда може да бъде намалена или повдигната за симетрия — едновременно или по-късно.
• Заместване на обема — тъкан от съседна област, например малко ламбо от страничната част на гръдния кош, се премества, за да запълни пространството, като се запазва размерът на гърдата.

Онкопластичните техники могат да направят органосъхраняващата операция възможна за някои жени, които иначе биха се нуждаели от мастектомия, особено при по-големи гърди. Обикновено се планират съвместно от хирурга по гърдата и пластичния хирург преди операцията. Прочетете повече в нашето ръководство за онкопластична хирургия.

Мога ли да направя реконструкция на гърдата едновременно с мастектомията?

Да, много жени могат да имат реконструкция по време на същата операция като мастектомията; това се нарича незабавна реконструкция. Други избират или им се препоръчва да изчакат и да направят отложена реконструкция месеци или години по-късно.

Незабавна реконструкция

Незабавната реконструкция означава, че се събуждате с оформена гърда, като често запазената кожа се използва по-добре. Тя може да се направи с имплант или тъканен експандер, или със собствена тъкан, например DIEP ламбо от корема. Основният недостатък е, че понякога може да забави началото на химиотерапията или лъчетерапията, ако има проблем със зарастването на раната, а последващата лъчетерапия може да повлияе на резултата.

Отложена реконструкция

Отложената реконструкция дава време да завършите онкологичното лечение, да се възстановите и да решите без натиск. Често се препоръчва, когато е вероятна лъчетерапия на гръдната стена. Някои екипи първо използват временен експандер („отложено-едномоментна“ реконструкция), за да запазят кожата, докато лъчетерапията приключи.

И двата пътя могат да дадат добри резултати. Всяка жена трябва да бъде информирана преди мастектомията дали реконструкцията е възможна, дори ако реши да не я прави. Нашият преглед на реконструкцията на гърдата сравнява възможностите подробно.

Какво е плосък гръден кош след мастектомия?

„Плосък гръден кош“ означава решението да не се прави реконструкция на гърдата след мастектомия и да се живее с плосък гръден кош. Това е валиден, често срещан и добре подкрепен избор.

Добрият плосък резултат не бива да е второстепенна грижа. Естетичното плоско затваряне означава, че хирургът отстранява излишната кожа и мастна тъкан, така че гръдната стена да е гладка и равна, без провиснали гънки или „кучешки уши“ в краищата на белега. Ако планирате плосък гръден кош, полезно е да го кажете ясно преди операцията и да попитате как ще бъде направено затварянето.

Някои жени с плосък гръден кош носят външна протеза на гърдата в сутиен с джоб, други предпочитат да не я носят. Ако по-късно промените решението си, отложената реконструкция обикновено все още е възможна, а ако плоското затваряне е неравно, корекционна операция често може да го подобри.

Как протича възстановяването след операция при рак на гърдата?

Повечето жени се прибират у дома същия или на следващия ден след органосъхраняваща операция и след една до две нощи след мастектомия без реконструкция. Престоят обикновено е по-дълъг, когато реконструкцията се прави едновременно.

Дренове и грижа за раната

След мастектомия или операция в подмишницата може да се оставят една или повече тънки тръбички (дренове) за отвеждане на течността. Обикновено се отстраняват, когато количеството намалее, често в рамките на една до две седмици. Течност може да се събере и след махането на дрена (серома); това е често и може да се изтегли с игла в кабинета, ако причинява дискомфорт.

Упражнения за ръката и рамото

Леките упражнения за ръката, обикновено започвани в деня след операцията, помагат рамото да остане подвижно и намаляват сковаността. Екипът Ви или физиотерапевт ще Ви покаже кои упражнения да правите и колко бързо да напредвате. При някои жени в подмишницата се появяват стегнати шнуровидни ивици (синдром на аксиларната мрежа); разтягането и физиотерапията обикновено помагат те да отшумят.

Връщане към нормалния живот

• Леки ежедневни дейности: често до няколко дни.
• Шофиране: когато можете да се обръщате и да спирате безопасно без болка, често след една до три седмици.
• Работа: често след две до шест седмици, в зависимост от операцията и работата Ви.
• Вдигане на тежко и усилени упражнения: обикновено след четири до шест седмици или според препоръките.

Окончателните хистологични резултати, включително границите и лимфните възли, обикновено се обсъждат на контролен преглед една до две седмици след операцията, когато се потвърждават следващите стъпки в лечението.

Какви са рисковете от операцията при рак на гърдата?

Операцията при рак на гърдата по принцип е безопасна, но както всяка операция носи рискове. Повечето от тях са редки и лечими.

• Инфекция на раната — обикновено се лекува с антибиотици.
• Кървене или хематом — събиране на кръв, което понякога налага повторно влизане в операционната.
• Серома — течност под кожата или в подмишницата.
• Изтръпване — на кожата на гръдния кош и на вътрешната страна на мишницата след операция в подмишницата; може да се подобри в рамките на месеци, но може и да е трайно.
• Упорита болка — някои жени имат продължителна болка от нервен тип в гръдната стена или подмишницата.
• Скованост на рамото — обикновено се подобрява с упражнения.
• Лимфедем — подуване на ръката, китката или гърдата, по-вероятно след аксиларна дисекция или лъчетерапия на лимфните възли.
• Загуба на кожа или зърно — главно след кожосъхраняваща или зърносъхраняваща мастектомия, по-често при пушачки.
• Промени във формата на гърдата — след органосъхраняваща операция, особено в комбинация с лъчетерапия.

Отказът от тютюнопушене, добрият контрол на кръвната захар и физическата активност преди операцията могат да намалят някои от тези рискове. Винаги се свързвайте с екипа си, ако забележите засилващо се зачервяване, подуване, температура или внезапно увеличаване на течността.

Какво е мястото на реконструкцията на гърдата?

Реконструкцията е избор, а не задължение. Някои жени я искат по време на онкологичната операция, други – години по-късно, а някои никога; всички тези решения са разумни.

Ако се интересувате от реконструкция, най-подходящият момент да я обсъдите е преди онкологичната операция, защото видът на мастектомията и разположението на белезите влияят върху възможностите по-късно. Ако вече сте оперирана, реконструкцията обикновено все още е възможна – включително след лъчетерапия – с импланти, със собствена тъкан, например ламбо от латисимус дорзи, или с липофилинг. Проблемите с формата след органосъхраняваща операция също често могат да бъдат подобрени.

Плоският гръден кош или носенето на външна протеза е също толкова валиден път. Каквото и да изберете, решението трябва да е Ваше, взето с пълна информация и без натиск.

Мога ли да получа мнение за реконструкция от чужбина преди или след операцията си?

Ако планирате операция за рак на гърдата у дома или вече сте я претърпели, можете да изпратите своите документи – образни изследвания, резултати от биопсия и хистология и плана за лечение на Вашия онкологичен екип – на Dr. Fatih Kılıç за мнение относно възможностите и момента за реконструкция. Това е консултация само за реконструкцията: онкологичната операция и лечението остават при Вашия собствен онкологичен екип, а всеки план за реконструкция се съгласува с техните препоръки. Вижте международни пациенти или свържете се с нас, за да започнете.

Често задавани въпроси

Медицински прегледано от Dr. Fatih Kılıç, пластичен, реконструктивен и естетичен хирург. Тази страница е с обща информационна цел и не замества индивидуалната консултация.