Наследствен рак на гърдата и гените BRCA

Какво е наследствен рак на гърдата?

Наследственият рак на гърдата е рак на гърдата, който се развива главно поради наследствена промяна (патогенен вариант, често наричан мутация) в ген, предаден от майката или бащата. Той представлява само около 5–10% от всички случаи на рак на гърдата; повечето случаи на рак на гърдата възникват без силна наследствена причина.

Всеки човек носи по две копия от гени като BRCA1 и BRCA2. Нормалната им функция е да помагат за поправката на увредена ДНК. Когато едното копие е дефектно от раждането, клетките по-трудно поправят грешките и в течение на живота това увеличава вероятността да се развие рак — често в по-млада възраст от обичайното, а понякога и в двете гърди.

Полезно е да разграничим три понятия:

• Спорадичен рак на гърдата — огромното мнозинство, свързан с възрастта, хормоните и начина на живот, а не с единичен наследствен ген.
• Фамилно натрупване — засегнати са няколко роднини, но не е открит единичен високорисков ген. Рискът пак може да е повишен поради общи гени с по-малък ефект и обща среда.
• Наследствен рак на гърдата — в семейството е установена конкретна наследствена генна промяна.

Носителството на генна промяна не означава, че ракът е сигурен. То означава, че рискът е по-висок от средния и че има реални възможности ракът да бъде открит рано или рискът да бъде намален. За общ преглед на самото заболяване вижте нашето ръководство за рака на гърдата.

Какво са гените BRCA1 и BRCA2 и колко повишават риска?

BRCA1 и BRCA2 са най-известните гени, свързани с рак на гърдата; наследствен дефект в който и да е от тях обикновено повишава риска от рак на гърдата през живота до между около 45% и 70%, в сравнение с приблизително 12–13% (около 1 на 8) за жените в общата популация във Великобритания и САЩ.

Числата по-долу са приблизителни диапазони от големи проучвания. Индивидуалният риск варира според фамилната обремененост, възрастта и други фактори, затова генетичният екип ще Ви даде лична оценка.

„Тройно негативен“ означава, че раковите клетки нямат естрогенови и прогестеронови рецептори и HER2 протеин, затова хормоналните таблетки и анти-HER2 медикаментите не действат срещу него. Повече за тези означения можете да прочетете във видове и стадии на рака на гърдата.

Познаването на BRCA статуса Ви може да е важно и ако вече имате рак на гърдата: то може да повлияе на избора на операция и да отвори определени възможности за лечение, например PARP инхибитори, които онкологичният Ви екип ще обсъди с Вас.

Кои други гени повишават риска от рак на гърдата?

Освен BRCA1 и BRCA2 няколко други гена могат да повишат риска от рак на гърдата, най-важните от които са PALB2, CHEK2, ATM, TP53 и PTEN; те обикновено се изследват заедно в генен панел.

При гени с умерен риск като CHEK2 и ATM препоръките обикновено предвиждат засилен скрининг, а не автоматично превантивна операция. При TP53 лекарите често предпочитат ЯМР и се стремят да избягват ненужно облъчване, защото носителите може да са необичайно чувствителни към него — нещо, което може да повлияе и на избора между мастектомия и органосъхраняваща операция с лъчетерапия.

Кой трябва да обмисли генетично изследване за рак на гърдата?

Генетично изследване обикновено се обмисля, когато личната или фамилната Ви анамнеза предполага значима вероятност за наследствена генна промяна, а не при всички.

Признаците във фамилната анамнеза, които често са повод за насочване, включват:

• Рак на гърдата, диагностициран в млада възраст, особено преди 40–50 години.
• Няколко близки роднини от една и съща страна на семейството с рак на гърдата или яйчниците.
• Рак на яйчниците при близка роднина.
• Рак на гърдата при роднина от мъжки пол.
• Рак и в двете гърди при един и същи човек.
• Тройно негативен рак на гърдата, диагностициран в по-млада възраст.
• Натрупване на рак на гърдата, яйчниците, панкреаса или агресивен рак на простатата в едно семейство.
• Известна промяна в BRCA или друг ген, вече открита при роднина.
• Ашкеназки еврейски произход в съчетание с рак на гърдата или яйчниците в семейството.

Критериите се различават между страните. Във Великобритания например NHS по правило предлага изследване, когато очакваната вероятност за откриване на генна промяна е около 10% или повече или когато е известен конкретен фамилен вариант. Много хора с новодиагностициран рак на гърдата днес получават изследване като част от лечението си, защото резултатът може да повлияе на терапията.

Ако се тревожите заради фамилната си обремененост, личният лекар е добра първа стъпка. Той може да състави родословие и при необходимост да Ви насочи към генетична консултация.

Как протичат генетичното консултиране и изследване?

Генетичната консултация е разговор със специалист по генетика или генетичен консултант, който Ви помага да решите дали изследването е подходящо за Вас и какво биха могли да означават резултатите, преди да бъде взета каквато и да е проба кръв или слюнка.

Типичният път изглежда така:

1. Фамилна анамнеза — съставяте родословно дърво, обхващащо поне три поколения, включително възрастта при поставяне на диагнозата, ако е известна.
2. Оценка на риска — екипът преценява вероятността да носите генна промяна и риска Ви от рак на гърдата.
3. Разговор преди изследването — какво търси тестът, възможните резултати, емоционалното въздействие и практически въпроси като застрахователните правила във Вашата страна.
4. Изследването — обикновено проба кръв или слюнка, изследвана за панел от гени. Резултатите често отнемат няколко седмици.
5. Среща за резултатите — какво означават за Вас и близките Ви и план за скрининг или намаляване на риска.

Когато е възможно, изследването обикновено започва с роднина, който е боледувал от рак, защото отрицателният резултат при незасегнат човек се тълкува по-лесно, когато генната мутация в семейството е известна. Тестовете, продавани директно на потребителите, могат да пропуснат важни варианти и не заместват клиничното изследване.

Какво означава положителен, отрицателен или VUS резултат?

Резултатът от генетичното изследване обикновено е един от три вида: положителен (открита е вредна генна промяна), отрицателен (не е открита вредна промяна) или вариант с неясно значение, известен като VUS.

Положителен резултат

Патогенен или вероятно патогенен вариант означава, че рискът Ви е повишен. Това не е диагноза рак. Екипът ще обсъди с Вас скрининга, възможностите за намаляване на риска и изследването на роднините.

Отрицателен резултат

Ако е изследван известен фамилен генен вариант и Вие не го носите, рискът Ви често е близък до този на общото население, макар че силната фамилна обремененост все пак може да оправдае допълнителен скрининг. Ако в семейството не е известен вариант, отрицателният резултат е успокояващ, но не е гаранция, защото все още не всяка наследствена причина може да бъде открита.

Вариант с неясно значение (VUS)

VUS е промяна в гена, чийто ефект все още не е изяснен. Повечето по-късно се прекласифицират като безвредни. Лекарите по правило не вземат хирургични решения само въз основа на VUS; грижите се ръководят от фамилната Ви анамнеза, а лабораторията може с времето да актуализира резултата.

Резултатите може да Ви се сторят непосилни. Рядко се налага решенията за операцията да се вземат бързо. Отделете време, поискайте писмено обобщение и се върнете с въпросите си.

Какво е засиленият скрининг на гърдите при носители на BRCA мутация?

Засиленото наблюдение означава по-чести и по-чувствителни образни изследвания на гърдата в сравнение с рутинния скрининг, обикновено ежегоден ЯМР на гърдите, към който от определена възраст се добавя ежегодна мамография.

За носителите на BRCA1 и BRCA2 много препоръки предвиждат:

• Ежегоден ЯМР на гърдите, започващ около 25–30-годишна възраст.
• Ежегодна мамография, добавяна от около 30–40-годишна възраст в зависимост от препоръките и страната.
• Познаване на гърдите — да знаете кое е нормално за Вас и своевременно да съобщавате за промени (вижте симптоми на рак на гърдата).

ЯМР е особено полезен при по-млади жени, чиято тъкан на гърдата често е плътна и по-трудна за разчитане на мамография. Целта на наблюдението е ракът да бъде открит рано, когато лечението често е по-просто и резултатите обикновено са по-добри. То не намалява вероятността ракът да се развие – това е основната разлика от превантивната операция. ЯМР може да доведе и до допълнителни изследвания или биопсии на находки, които се оказват безобидни, и е добре да сте подготвена за това.

Какви са възможностите за намаляване на риска от рак на гърдата?

Основните възможности за намаляване на риска от рак на гърдата при носители на високорискови генни мутации са рисконамаляващите лекарства и рисконамаляващата (превантивна) мастектомия, заедно със здравословен начин на живот; всяка от тях има различни предимства и компромиси.

Рисконамаляващи лекарства

Лекарства като тамоксифен, ралоксифен или анастрозол могат да намалят риска от хормонално рецептор-положителен рак на гърдата при жени с повишен риск. Обикновено се приемат пет години. Данните конкретно при носителите на BRCA са по-ограничени и е по-малко вероятно да помогнат на носителите на BRCA1, чиито ракови заболявания често са хормонално рецептор-отрицателни. Страничните ефекти, като менопаузалните симптоми, трябва да бъдат претеглени.

Рисконамаляваща мастектомия

Отстраняването на здравата тъкан на гърдата намалява риска от рак на гърдата при носителите на BRCA мутация с около 90% или повече. Операцията не може да отстрани всяка клетка, така че рискът се намалява, а не се елиминира. Възможностите включват мастектомия със запазване на кожата и мастектомия със запазване на зърното, а много жени избират реконструкция по същото време. Можете да прочетете подробно за този подход на страницата ни за рисконамаляваща мастектомия и реконструкция.

Начин на живот

Физическата активност, ограничаването на алкохола и поддържането на здравословно тегло са разумни за всеки, макар че не могат да неутрализират висок наследствен риск.

Няма единствен правилен избор. Някои жени предпочитат наблюдение в продължение на години, други избират операция скоро след изследването, а много променят плановете си с промяната на житейските обстоятелства, например раждането на деца.

Какво може да се направи за риска от рак на яйчниците?

При носителите на BRCA най-ефективният начин за намаляване на риска от рак на яйчниците е рисково-редуциращата салпинго-оофоректомия — операция за отстраняване на двата яйчника и маточните тръби, обикновено лапароскопски.

Тъй като няма надежден скринингов тест за рак на яйчниците, тази операция обикновено се препоръчва, след като жената е завършила семейното си планиране. Типичното време е около 35–40 години за носителите на BRCA1 и около 40–45 години за носителите на BRCA2, но гинекологичният и генетичният екип ще Ви посъветват индивидуално.

Операцията предизвиква незабавна менопауза при жени, които все още не са достигнали до нея. Хормонозаместителна терапия често се обмисля при жени без лична анамнеза за рак на гърдата, за да облекчи симптомите и да защити костите и сърцето до обичайната възраст на менопаузата. Жените, прекарали рак на гърдата, се нуждаят от индивидуален съвет от онколога си. Някои центрове предлагат и първо отстраняване на маточните тръби, а на яйчниците – по-късно, като част от научни проучвания.

Могат ли мъжете да носят BRCA и как да кажа на семейството си?

Да – мъжете наследяват и предават мутации в гените BRCA също толкова често, колкото жените, а всяко дете на носител, син или дъщеря, има 50% вероятност да я наследи.

Мъжете с мутация в BRCA2 имат повишен риск от рак на гърдата при мъжете (все още рядък, но няколко пъти по-чест от средното) и от рак на простатата, който може да бъде по-агресивен. Рискът от рак на панкреаса също може да е повишен. На мъжете носители често се препоръчва да следят за промени в гърдите и да обсъдят скрининг за простатата с лекаря си.

Споделянето на резултатите с роднините може да бъде една от най-трудните части. Някои практически съвети:

• Генетичните служби често предоставят писмо до семейството, което обяснява резултата и което можете да предадете на близките си.
• След това роднините могат да изберат дали да се изследват; никой не бива да се чувства принуден.
• Децата обикновено не се изследват до пълнолетие, защото резултатът не би променил грижите в детството.
• И двете страни на семейството имат значение — генна промяна може да се унаследи както от майката, така и от бащата.

Мястото на реконструкцията на гърдата

При жените, които изберат рисково-редуцираща мастектомия, реконструкцията на гърдата обикновено е възможна и често може да се направи по време на същата операция, въпреки че някои жени предпочитат плосък гръден кош или решават за реконструкция по-късно.

Тъй като гърдите са здрави и лъчетерапия обикновено не е нужна, превантивната мастектомия често позволява кожосъхраняващи или зърносъхраняващи техники, които могат да дадат естествен резултат. За реконструкцията могат да се използват импланти или собствена тъкан, например DIEP ламбо от долната част на корема. Правилният избор зависи от тялото Ви, плановете Ви за бременност, предпочитанията Ви и бъдещи операции, като например отстраняване на яйчниците.

Dr. Fatih Kılıç е пластичен и реконструктивен хирург. Решенията за генетично изследване, скрининг и дали превантивната операция е препоръчителна принадлежат на Вашите генетичен екип и екип по заболявания на гърдата; неговата роля е да обясни възможностите за реконструкция и да планира реконструктивната част в координация с тях. Решението да не правите реконструкция, със или без външна протеза, е също толкова валидно. Можете да прочетете повече в нашия преглед на реконструкцията на гърдата.

Мнение за реконструкция за носители на генни мутации, живеещи в чужбина

Ако сте носител на мутация в BRCA или друг високорисков ген и обмисляте превантивна мастектомия, можете да изпратите генетичния си резултат, образните изследвания и препоръките на Вашите специалисти на Dr. Fatih Kılıç за мнение относно възможностите за реконструкция. Генетичното консултиране, скринингът и решението за рисконамаляваща операция остават при Вашите собствени генетици и екип по гърдата у дома; всеки план за реконструкция се изготвя в координация с тях. Вижте нашата страница за международни пациенти или свържете се с нас.

Често задавани въпроси

Медицински прегледано от Dr. Fatih Kılıç, пластичен, реконструктивен и естетичен хирург. Тази страница е с обща информационна цел и не замества индивидуалната консултация.