BIA-ALCL: лимфом, свързан с гръдни импланти — обяснение

Какво е BIA-ALCL?

BIA-ALCL (свързан с гръдни импланти анапластичен едроклетъчен лимфом) е рядък рак на имунната система — T-клетъчен лимфом, — който се развива в течността или в съединителнотъканната капсула около гръдния имплант; той не е вид рак на гърдата.

Ракът на гърдата започва в млечните канали или лобулите на гърдата. BIA-ALCL възниква от T-лимфоцити — вид бели кръвни клетки — в тъканната реакция около импланта. При повечето пациентки той остава в капсулата — слоя съединителна тъкан, който естествено се образува около всеки имплант.

Световната здравна организация признава BIA-ALCL за отделен вид лимфом през 2016 г. Регулаторни органи, включително американската Агенция по храните и лекарствата (FDA), британската Агенция за регулиране на лекарствата и медицинските изделия (MHRA) и германският Федерален институт за лекарства и медицински изделия (BfArM), следят съобщените случаи и са издали насоки за пациенти и лекари.

BIA-ALCL е рядък и при ранно откриване обикновено е лечим с операция. Повечето жени с импланти никога няма да го развият, но всяка жена с импланти трябва да познава предупредителните признаци.

Кои импланти на гърдата са свързани с BIA-ALCL?

BIA-ALCL е силно свързан с текстурираните гръдни импланти; почти всички случаи с известна история на импланта са включвали текстуриран имплант в даден момент.

Текстурираните импланти имат грапава повърхност, предназначена да намали движението и завъртането им; към тях спадат много анатомични (капковидни) импланти, използвани при реконструкция, и някои кръгли импланти. Гладките импланти имат полирана повърхност. Рискът изглежда свързан с текстурата на повърхността, а не с това дали имплантът е пълен със силикон или физиологичен разтвор, нито с това дали е поставен по естетични или реконструктивни причини.

Рискът не е еднакъв за всички текстурирани импланти. Имплантите с по-силно текстурирана (макротекстурирана) повърхност се свързват с по-висок риск. През 2019 г. макротекстурираните импланти на един производител (Allergan Biocell) бяха изтеглени в световен мащаб по искане на FDA, а текстурираните импланти бяха изтеглени или спрени на няколко европейски пазара.

Точната причина не е напълно изяснена и изследователите продължават да проучват защо само много малка част от жените с текстурирани импланти го развиват. Настоящите теории включват дългосрочно възпаление около текстурираната повърхност, бактериален биофилм и индивидуална генетична предразположеност, които действат заедно в продължение на много години.

Колко често се среща BIA-ALCL?

BIA-ALCL е рядък: публикуваните оценки за жени с текстурирани импланти варират приблизително от 1 на 2000 до 1 на 86 000 в зависимост от вида на импланта, страната и метода на проучването.

Тези цифри са несигурни по няколко причини: общият брой на жените с импланти не е точно известен, не всеки случай се съобщава, а заболяването може да се появи много години след операцията. По-високите оценки за риска по правило се отнасят за силно текстурирани импланти. За жени, които винаги са имали само гладки импланти, рискът изглежда изключително нисък.

В световен мащаб на регулаторните органи са съобщени над хиляда случая, а малък брой пациентки са починали, най-вече когато заболяването е било диагностицирано късно или се е разпространило извън капсулата. Националните регистри на импланти, включително британският Breast and Cosmetic Implant Registry и германският национален регистър на импланти (Implantateregister Deutschland), помагат да се проследяват резултатите с времето.

Какви са симптомите на BIA-ALCL?

Най-честият признак на BIA-ALCL е късен оток на гърдата, причинен от натрупване на течност (късна серома) около импланта, който обикновено се появява години след операцията.

Признаци, за които да следите:

• Продължителен оток или уголемяване на едната гърда, често безболезнено, появяващо се година или повече след поставяне на импланти – обикновено около 7 до 10 години.
• Бучка в гърдата или подмишницата.
• Болка, стягане или промяна във формата на гърдата.
• По-рядко обрив или зачервяване на кожата над гърдата.
• Подути лимфни възли в подмишницата.

Повечето случаи се проявяват само с течност; по-малка част – с плътна маса, което може да говори за по-напреднало заболяване. Отокът през първите седмици след операцията е нормален и е нещо различно; нов оток, който се появява дълго след заздравяването, винаги трябва да се провери.

Много други неща освен BIA-ALCL могат да причинят късна серома, включително травма, инфекция и разкъсване на импланта. Но тъй като лечението е много по-просто, когато BIA-ALCL се открие рано, късният оток трябва да се изследва, а не да се пренебрегва.

Как се диагностицира BIA-ALCL?

BIA-ALCL се диагностицира с ехография на гърдата, а ако има течност или маса — чрез изтегляне на течността или биопсия и лабораторно изследване за маркера CD30.

Обичайните стъпки са:

1. Преглед и ехография. Ехографията е изследване на първи избор за търсене на течност около импланта, туморна маса или увеличени лимфни възли. При неясна ехография може да се използва ЯМР.
2. Вземане на проба от течността. Ако има течност, тя се изтегля с тънка игла под ехографски контрол. Достатъчно количество течност се изпраща в лабораторията, вместо да се изхвърли.
3. Лабораторни изследвания. Течността се изследва под микроскоп (цитология), с имунохистохимия и често с поточна цитометрия. Клетките на BIA-ALCL обикновено са CD30-положителни и ALK-отрицателни. При наличие на солидна маса се взема биопсия.
4. Стадиране. Ако BIA-ALCL се потвърди, обикновено се прави PET-CT (позитронно-емисионна томография), за да се провери дали заболяването се е разпространило извън капсулата.

Не позволявайте течността да бъде изтеглена и изхвърлена: ако имате късна серома, поискайте тя да бъде изследвана. Положителният резултат за CD30 сам по себе си не е достатъчен за диагноза, тъй като CD30 може да се появи и при възпаление; патологът тълкува всички находки заедно. Мамографията не е надеждно изследване за BIA-ALCL. За общи съвети относно образните изследвания при импланти вижте мамография с гръдни импланти.

В Германия при съмнение пациентките обикновено се насочват от Frauenarzt (гинеколог) към сертифициран център по гърдата (Brustzentrum); в България – от общопрактикуващия лекар (личния лекар) към специалист по мамология или онкология. Във Великобритания общопрактикуващият лекар (GP) може да Ви насочи към клиника по заболявания на гърдата.

Как се лекува BIA-ALCL?

Стандартното лечение на BIA-ALCL е операция за отстраняване на импланта заедно с цялата обграждаща капсула в едно цяло (тотална капсулектомия en bloc), което обикновено води до излекуване, когато заболяването е ограничено в капсулата.

Лечението следва международните насоки, например тези на американската National Comprehensive Cancer Network (NCCN), и се планира от мултидисциплинарен екип, който включва хирург, хематолог или онколог и патолог.

• Тотална капсулектомия ен блок и отстраняване на импланта. Имплантът, цялата капсула и евентуална туморна маса се отстраняват, по възможност без нарушаване на целостта на капсулата, и се изпращат в лабораторията. Всички съмнителни лимфни възли се отстраняват.
• Другата гърда. Обикновено се препоръчва отстраняване и на импланта от другата страна, тъй като има случаи на заболяване и в двете гърди.
• Напреднало заболяване. Ако лимфомът се е разпространил извън капсулата — в лимфните възли или по-далеч — или не може да бъде отстранен изцяло, пациентите се насочват към хематологичен и онкологичен екип. Лечението може да включва химиотерапия, таргетна терапия с анти-CD30 медикамент (brentuximab vedotin) и понякога лъчетерапия.

Частичното отстраняване на капсулата не се препоръчва, защото оставената тъкан от капсулата увеличава вероятността заболяването да се върне.

Каква е прогнозата след лечение на BIA-ALCL?

Прогнозата при BIA-ALCL, ограничен в капсулата, по правило е много добра и повечето пациентки, лекувани с пълна операция, не се нуждаят от допълнително онкологично лечение.

Прогнозата е по-неблагоприятна, когато има плътна маса или заболяването се е разпространило, затова ранното разпознаване на късния оток е важно. След лечението пациентките обикновено се проследяват с клинични прегледи и образни изследвания в продължение на няколко години, според препоръките на онкологичния екип.

След възстановяването много жени искат да възстановят формата на гърдата. Възможностите включват живот без импланти, повдигане на гърдите, трансфер на мазнини или реконструкция със собствена тъкан. Повечето хирурзи не препоръчват поставяне на нови текстурирани импланти; гладки импланти може да се обсъдят при избрани пациентки след съгласие на онкологичния екип.

Трябва ли да отстраня текстурираните импланти, ако нямам симптоми?

Не – регулаторните органи, включително FDA, MHRA и BfArM, не препоръчват отстраняване на текстурирани импланти при жени без симптоми, защото рискът от BIA-ALCL е нисък, а операцията за отстраняване носи собствени рискове.

Дружествата по пластична хирургия, като Американското дружество на пластичните хирурзи (ASPS) и Международното дружество по естетична пластична хирургия (ISAPS), споделят тази позиция. Вместо това на жените с текстурирани импланти се препоръчва:

• Да знаят какъв тип имплант имат.
• Познавайте признаците, особено късния оток или бучка.
• Посетете бързо лекар, ако се появят симптоми.
• Продължете редовния скрининг на гърдата и препоръчаното проследяване на имплантите.

Някои жени избират отстраняване или смяна заради тревожност, други проблеми с импланта или лично предпочитание. Това е валиден избор след обсъждане на ползите и рисковете с хирург. Вижте отстраняване и смяна на импланти на гърдата.

Какво проследяване е нужно при жени с текстурирани импланти?

Жените с текстурирани импланти и без симптоми не се нуждаят от специални изследвания за BIA-ALCL; те трябва да познават предупредителните признаци, да участват в рутинния скрининг на гърдата за възрастта си и бързо да се прегледат при всеки нов оток или бучка.

На практика това означава:

• Оглед и опипване. Опознайте как обичайно изглеждат и се усещат гърдите и имплантите Ви и обръщайте внимание на промени в размера, формата или твърдостта, особено ако едната страна се увеличи.
• Редовен скрининг. Продължете скрининга за рак на гърдата, както се предлага във Вашата страна. В Германия програмата Mammographie-Screening кани жените на възраст от 50 до 75 години на всеки две години; в Обединеното кралство NHS кани жените от около 50 до 71 години на всеки три години; в България скринингът и прегледите при мамолог обикновено се организират чрез личния лекар. Кажете на рентгеновия лаборант, че имате импланти.
• Проверка на силиконовите импланти. Независимо от BIA-ALCL, силиконовите импланти могат да се спукат безсимптомно („тиха“ руптура). FDA препоръчва периодични ехографии или ЯМР при силиконови импланти, започвайки няколко години след операцията; хирургът Ви може да Ви посъветва за подходящия интервал.
• Пазете документите. Съхранявайте картата на импланта и оперативния протокол на сигурно място и уведомявайте клиниката при смяна на адреса, в случай че бъде издадено съобщение за изтегляне или за безопасност.

Рутинна ехография само за търсене на BIA-ALCL при жени без симптоми по правило не се препоръчва, защото заболяването е рядко и почти винаги се проявява с оток или бучка. Ако забележите промяна, помолете лекаря си за ехография и се уверете, че изтеглената течност се изпраща за изследване, а не се изхвърля.

Как да разбера какъв тип имплант на гърдата имам?

Най-лесният начин да разберете типа на импланта си е да проверите паспорта на импланта (картата на импланта), в който са посочени производителят, моделът, повърхността и серийният номер.

Ако нямате такава:

• Поискайте от клиниката или болницата, където сте оперирана, оперативния протокол и данните за импланта.
• Попитайте хирурга си или практиката, в която работи сега, ако се е преместил.
• Проверете националните регистри: в Обединеното кралство Breast and Cosmetic Implant Registry, а в Германия националния регистър на импланти за операциите, вписани там.
• Ако документите не могат да бъдат открити, хирургът понякога може да предположи типа по образните изследвания, но това не винаги е надеждно.

Пазете паспорта на импланта заедно с медицинската си документация и споделяйте данните с всеки лекар, който Ви лекува, особено ако се появят симптоми в гърдата.

Какво е BIA-SCC и другите ракови заболявания на капсулата?

BIA-SCC (свързан с гръдни импланти плоскоклетъчен карцином) е много рядък рак, описан в капсулата около гръдните импланти, отделно от BIA-ALCL; той е много по-слабо проучен и са описани само малък брой случаи.

През 2022 г. FDA издаде съобщение за безопасност относно случаи на плоскоклетъчен карцином и различни други лимфоми, включително някои B-клетъчни лимфоми, в капсулата около имплантите на гърдата. За разлика от BIA-ALCL, случаи са описани както при гладки, така и при текстурирани импланти. Съобщените симптоми включват подуване, болка, бучки или кожни промени, често много години след операцията.

Тъй като са известни толкова малко случаи, рискът не може да бъде оценен надеждно, а причините не са установени. Регулаторните органи не препоръчват отстраняване на имплантите заради BIA-SCC. Практическият съвет е същият: съобщавайте на лекаря си за всяко ново подуване, бучка или болка около импланта и поискайте всяка капсула, отстранена заради необичайни находки, да бъде изпратена в лаборатория.

Как може да помогне пластичният хирург

Пластичният хирург може да Ви помогне да разберете типа на импланта си и риска, да провери късен оток с подходящо образно изследване, да извърши тотална капсулектомия ен блок заедно с онкологичния екип, когато е показано, и да планира последващото оформяне на гърдите.

Dr. Fatih Kılıç е пластичен, реконструктивен и естетичен хирург. Диагнозата на лимфома, стадирането и всяко по-нататъшно лечение са отговорност на хематологичен и онкологичен екип; неговата роля е хирургична и реконструктивна:

• Преглед на документацията за импланта, паспорта на импланта и резултатите от ехография или ЯМР.
• Обсъждане дали симптомите изискват изследване и координиране на изследването на течността за CD30, когато е уместно.
• Отстраняване на импланта с тотална капсулектомия en bloc, когато е показано, като пробите се изпращат за хистологично изследване.
• Обсъждане на отстраняване или смяна на текстурирани импланти за жените, които избират това.
• Планиране на оформяне или ревизия след отстраняването и предоставяне на писмено резюме за лекарите Ви у дома.

Ако се притеснявате от текстурирани импланти, се свържете с нас, за да споделите данните за импланта си и да получите мнение.

Мнение за текстурирани импланти от чужбина

Много жени с поставени преди години импланти живеят в Германия или България; Истанбул е на около 1 час и 15 минути със самолет от София и на около 3 часа от големите германски летища. Ако имате нов оток или бучка, нека първо бъдат оценени на място от Вашия лекар, център по гърдата или клиника по заболявания на гърдата, защото ехографията и изследването на течността не бива да се отлагат. Ако се притеснявате от текстурирани импланти или искате да ги отстраните или смените, можете да споделите онлайн паспорта на импланта, резултатите от изследванията и снимки, за да получите мнение от Dr. Fatih Kılıç. След всяка операция получавате писмено резюме за лекаря си у дома. Вижте международни пациенти или се свържете с нас.

Често задавани въпроси

Медицински прегледано от Dr. Fatih Kılıç, пластичен, реконструктивен и естетичен хирург. Тази страница е с обща информационна цел и не замества индивидуалната консултация.