Кои са основните видове рак на гърдата?
Ракът на гърдата не е едно-единствено заболяване: той се описва според това откъде започва (обикновено в млечните канали или лобулите), дали се е разпространил в околната тъкан (in situ или инвазивен) и според биологията си (хормонални рецептори и HER2). Заедно със стадия тези характеристики определят кои лечения е най-вероятно да помогнат.
Когато екипът Ви описва рака на гърдата, той обикновено съчетава три нива на информация:
- Хистологичен тип — как изглеждат клетките под микроскоп, например инвазивен дуктален (без специален тип) или инвазивен лобуларен.
- Молекулярен или рецепторен подтип — дали ракът е хормонално рецептор-положителен, HER2-положителен или тройно негативен.
- Стадий — колко голям е ракът и дали е достигнал лимфните възли или други органи.
Тези данни идват от биопсията, а по-късно и от оперативния материал. Нашето ръководство за диагностика на рак на гърдата обяснява как се съставя хистологичният резултат.
Какво е DCIS (дуктален карцином in situ)?
DCIS е неинвазивно заболяване на гърдата, или „стадий 0“, при което абнормни клетки се откриват в млечните канали, но не са проникнали през стената на канала в околната гърдна тъкан. Тъй като клетките са ограничени, самият DCIS не може да се разпространи в лимфните възли или други органи.
DCIS най-често се открива на скринингова мамография, обикновено като група от малки калцификати, и рядко причинява бучка. Лекува се, защото някои случаи, ако се оставят без лечение, могат с времето да преминат в инвазивен рак — въпреки че все още не е възможно надеждно да се предвиди кои.
Лечението обикновено включва операция за отстраняване на засегнатия участък – органосъхраняваща операция (често последвана от лъчетерапия) или, ако DCIS е обширен, мастектомия. При хормонозависим DCIS може да се обмисли хормонална терапия. При DCIS с по-нисък риск в клинични проучвания се изследва активното наблюдение, но то все още не е стандартна практика навсякъде.
Какво е инвазивен дуктален карцином (без специален тип)?
Инвазивният дуктален карцином, който днес официално се нарича инвазивен рак на гърдата без специален тип (NST), е най-честата форма на рак на гърдата и представлява около 70 до 80 процента от инвазивните случаи. Започва от клетките, които покриват млечните канали, и прораства в околната тъкан на гърдата.
„Без специален тип“ просто означава, че клетките нямат особеностите, които определят по-редките видове. Това не описва колко сериозен е ракът: NST туморите варират от бавно растящи, хормоночувствителни тумори до по-бързо растящи HER2-положителни или тройно негативни. Степента на диференциация, рецепторите и стадият дават много по-полезна информация за поведението и лечението.
По-рядко срещаните „специални типове“ включват тубуларен, муцинозен (колоиден), крибриформен и медуларен тип; някои от тях обикновено имат по-благоприятна прогноза.
С какво се различава инвазивният лобуларен рак на гърдата?
Инвазивният лобуларен рак е вторият по честота вид и представлява около 10 до 15 процента от инвазивните ракови заболявания на гърдата; започва в млекопроизводните лобули, а клетките му растат по-скоро във верижки една след друга, отколкото да образуват твърда бучка. Затова се напипва и вижда на мамография по-трудно.
Основните особености на лобуларния рак включват:
- може да предизвика неясно уплътнение или участък с усещане за изпълване, а не отчетлива бучка;
- често се прави ЯМР на гърдите, за да се измери истинският му обхват преди операцията;
- по-често се открива в двете гърди или в повече от един участък на една и съща гърда;
- повечето лобуларни ракови заболявания са хормонозависими и HER2-отрицателни.
Тъй като размерът му може да бъде подценен, ре-ексцизия след органосъхраняваща операция е малко по-честа при лобуларния рак и някои жени избират мастектомия. Лобуларният карцином in situ (LCIS) е нещо различно: по правило се смята за маркер за повишен риск, а не за рак, който изисква операция.
Кои са молекулярните подтипове на рака на гърдата?
Молекулярните подтипове групират раковите заболявания на гърдата според тяхната биология – главно хормоналните рецептори (ER и PR), HER2 и скоростта на делене на клетките (Ki-67 или степен на диференциация) – и са сред най-важните фактори при избора на лечение. В ежедневната практика тези подтипове обикновено се определят приблизително от стандартните хистологични изследвания.
| Подтип | Типичен рецепторен профил | Как обикновено протича | Основни варианти на лечение, които обикновено се обсъждат |
|---|---|---|---|
| Луминален A | ER-положителен, често PR-положителен, HER2-отрицателен, нисък Ki-67 / ниска степен | Най-честият подтип; обикновено расте бавно | Операция, лъчетерапия при показания, хормонална терапия; химиотерапия се налага по-рядко |
| Луминален B | ER-положителен, HER2-отрицателен или положителен, по-висок Ki-67 / степен | Расте по-бързо от луминален A | Хормонална терапия, често с химиотерапия и – при HER2-положителен рак – анти-HER2 медикаменти |
| HER2-положителен | Свръхекспресия на HER2 (3+ или генна амплификация), ER-положителен или отрицателен | Може да расте бързо, но отговаря добре на таргетна терапия | Химиотерапия с лекарства срещу HER2, като трастузумаб и пертузумаб, често преди операцията |
| Тройно негативен | ER-отрицателен, PR-отрицателен, HER2-отрицателен | Често по-висока степен; по-чест при по-млади жени и носителки на BRCA1 | Химиотерапия, често преди операцията; имунотерапия в определени случаи |
HER2-положителните ракови заболявания съставляват приблизително 15 до 20 процента от случаите на рак на гърдата, а тройно негативните — около 10 до 15 процента. По-нов термин, HER2-нисък, описва ракови заболявания с малки количества HER2; той е важен главно за избора на лечение, ако ракът се разпространи. Онкологът Ви ще обясни какво означава Вашият подтип; вижте също лечение на рака на гърдата.
Кои са по-редките видове рак на гърдата?
Малка част от случаите на рак на гърдата са по-редки видове, които могат да изглеждат или да се държат различно, и ранното им разпознаване е важно, защото пътят на лечение може да се промени.
Възпалителен рак на гърдата
Възпалителният рак на гърдата е рядък, бързо растящ вид, при който раковите клетки запушват лимфните канали в кожата. Гърдата може да стане зачервена, подута, топла и тежка, с кожа като портокалова кора, често в рамките на няколко седмици и без ясна бучка. Може да бъде объркан с инфекция, затова зачервяване, което не отминава бързо с антибиотици, трябва да се прегледа спешно. Обикновено се лекува първо с химиотерапия, последвана от мастектомия и лъчетерапия.
Болест на Paget на зърното
Болестта на Paget причинява люспест, червен, сърбящ или покрит с коричка обрив по зърното, който може да се разпространи към ареолата, понякога с кървене или секреция. Обикновено е свързана с DCIS или инвазивен рак в гърдата зад зърното. Всеки упорит обрив по зърното, особено ако засяга само едната страна, трябва да бъде прегледан от лекар.
Филоидни тумори
Филоидните тумори са редки тумори, които растат от съединителната тъкан на гърдата, а не от млечните канали. Повечето са доброкачествени, някои са гранични, а малка част са злокачествени. Обикновено се лекуват чрез отстраняване с ивица здрава тъкан.
Рак на гърдата при мъжете
Мъжете също имат малко количество тъкан на гърдата и могат да развият рак на гърдата, макар че той представлява под 1 процент от случаите. Обикновено се проявява като неболезнена бучка зад зърното. Мъжете с рак на гърдата по-често са носители на наследствена мутация в BRCA2, затова често им се предлага генетично изследване (вижте наследствен рак на гърдата и BRCA).
Как се стадира ракът на гърдата (TNM)?
Стадият на рака на гърдата се определя по системата TNM, която описва размера на тумора (T), дали ракът е достигнал лимфните възли (N) и дали се е разпространил (M — метастазирал) в други части на тялото. След това трите оценки се обединяват в общ стадий от 0 до IV.
- T (тумор) — Tis е заболяване in situ, например DCIS. T1 е 2 см или по-малко, T2 е над 2 см до 5 см, T3 е над 5 см, а T4 означава, че ракът е прораснал в гръдната стена или кожата, включително при възпалителен рак на гърдата.
- N (лимфни възли) — N0 означава, че в близките лимфни възли няма рак. N1 до N3 описват рак в нарастващ брой възли или в по-отдалечени възли, например над ключицата или зад гръдната кост.
- M (метастази) — M0 означава, че не е открито далечно разпространение; M1 означава, че ракът се е разпространил в други органи, например костите, белите дробове, черния дроб или мозъка.
Настоящата система за стадиране взема предвид и степента на диференциация, ER, PR и HER2, за да определи „прогностичен стадий“, така че двама души с еднакъв TNM размер могат да бъдат отнесени към малко по-различни стадии. Екипът Ви може да говори за клиничен стадий (от прегледа и образните изследвания) и патологичен стадий (след операцията). Състоянието на лимфните възли често се потвърждава с биопсия на сентинелния възел, обяснена в операция при рак на гърдата.
Кои са стадиите на рака на гърдата (от 0 до IV)?
Стадиите на рака на гърдата са от стадий 0, при който абнормните клетки са ограничени в млечните канали, до стадий IV, при който ракът се е разпространил в далечни части на тялото. Таблицата по-долу е опростено ръководство; точният стадий зависи от пълните TNM данни и биологията на рака.
| Стадий | С прости думи | Цел на лечението |
|---|---|---|
| Стадий 0 | Неинвазивен (in situ), например DCIS; клетките не са се разпространили извън млечните канали | Излекуване; обикновено операция, понякога с лъчетерапия |
| Стадий I | Малък инвазивен рак (до около 2 см) без или само с микроскопично разпространение в лимфните възли | Излекуване; операция плюс лечения, съобразени с биологията |
| Стадий II | По-голям тумор (около 2–5 см) и/или рак в няколко лимфни възела в подмишницата | Излекуване; операция със системна терапия и често лъчетерапия |
| Стадий III | Локално авансирал: голям тумор, много засегнати лимфни възли или разпространение в кожата или гръдната стена | Излекуването остава целта; обикновено лечение преди операцията, след това операция и лъчетерапия |
| Стадий IV | Метастатичен: ракът се е разпространил в далечни органи, например кости, бели дробове, черен дроб или мозък | Контрол на рака, облекчаване на симптомите и запазване на качеството на живот, често в продължение на много години |
Стадии II и III се подразделят на A, B и понякога C. Стадият се определя при диагностицирането и обикновено остава същият, дори ако ракът се повлияе добре от лечението.
Какво означава стадият за лечението?
Стадият помага на екипа Ви да реши последователността и интензивността на лечението, но винаги се разглежда заедно с подтипа на рака, общото Ви здраве и Вашите предпочитания. На двама души с еднакъв стадий може да бъдат предложени доста различни планове за лечение.
В общи линии:
- Ранният рак на гърдата (стадии 0–II) обикновено се лекува първо с операция — органосъхраняваща операция или мастектомия, — последвана от лъчетерапия, хормонална терапия, химиотерапия или таргетна терапия в зависимост от биологията.
- HER2-положителният и тройно негативният рак в стадий II или по-висок често се лекува с химиотерапия преди операцията (неоадювантно лечение). Това може да намали тумора, понякога позволява органосъхраняваща операция и показва колко добре ракът отговаря на лечението.
- Локално авансиралият рак (стадий III) обикновено започва със системно лечение, последвано от операция и лъчетерапия.
- Метастатичният рак (стадий IV) се лекува основно с лекарства, които действат в целия организъм; операция и лъчетерапия се използват в определени ситуации.
Дали е необходима лъчетерапия след мастектомия е особено важно за планирането на реконструкцията; нашата страница за реконструкция след лъчетерапия обяснява защо.
- Туморът и границата са отстранени
- Останалата част от гърдата се запазва
- Отстранена е цялата гърдна тъкан
Какво е метастатичен рак на гърдата (стадий IV)?
Метастатичният рак на гърдата, или стадий IV, означава, че раковите клетки са се разпространили от гърдата в други части на тялото – най-често костите, белите дробове, черния дроб или мозъка. Понякога се нарича също вторичен или напреднал рак на гърдата и може да бъде открит при първоначалната диагноза или години след предишно лечение.
Да чуете, че ракът се е разпространил, е много тежко и е естествено да се страхувате. Може да помогне да знаете, че макар метастатичният рак на гърдата по правило да не се смята за лечим, той все по-често се лекува като хронично заболяване. Много хора живеят добре години наред, като при нужда преминават през различни лечения.
Лечението зависи в голяма степен от подтипа. Хормонозависимите тумори често се лекуват с хормонална терапия, комбинирана с таргетни медикаменти; HER2-положителните – с няколко анти-HER2 възможности; а тройно негативните или HER2-ниските могат да се лекуват с химиотерапия, имунотерапия или по-нови конюгати антитяло-лекарство. Често се препоръчва биопсия на метастазата, защото рецепторите могат да се променят с времето.
Екипите за палиативни и поддържащи грижи могат да се включат от самото начало – не само в края на живота – за да помогнат при болка, умора, емоционално благополучие и практически въпроси. Специализираните медицински сестри и пациентските организации за вторичен рак на гърдата също могат да бъдат ценен източник на подкрепа.
Какво влияе върху прогнозата при рак на гърдата?
Прогнозата – вероятният ход на заболяването – зависи от няколко фактора, като най-важни са стадият при диагностицирането, подтипът и това доколко ракът се повлиява от лечението. Като цяло ракът на гърдата, открит рано, докато е все още в гърдата, има голям шанс за успешно лечение – в много страни около 9 от 10 души или повече са живи пет години след диагнозата.
Факторите, които екипът Ви може да вземе предвид, включват:
- размера на тумора и броя на засегнатите лимфни възли;
- степента на диференциация и Ki-67;
- ER, PR и HER2 статус;
- повлияването от лечението, проведено преди операцията;
- резултатите от геномни тестове, когато се използват;
- възрастта, общото здраве и наследствените фактори като BRCA.
Статистиката за преживяемостта описва големи групи хора, диагностицирани преди години, и не може да предскаже какво ще се случи с един конкретен човек. Лечението продължава да се подобрява. Вашият онколог е най-подходящият човек, с когото да обсъдите какво означават числата за Вас.
Мястото на реконструкцията на гърдата
Видът и стадият на рака на гърдата могат да повлияят на това кои възможности за реконструкция са подходящи и кога е най-добре да се извършат, затова е полезно реконструкцията да се обсъди рано, заедно с плана на онкологичния Ви екип. Лечението на рака винаги е на първо място; реконструкцията се планира около него.
Например ракът в ранен стадий, подходящ за запазване на гърдата, може да се възползва от онкопластична хирургия за запазване на формата. Когато е необходима мастектомия, може да е възможна едномоментна реконструкция с имплант или собствена тъкан, например DIEP ламбо. Когато е вероятна лъчетерапия след мастектомия — както при много ракови заболявания в стадий II–III, — някои екипи препоръчват реконструкцията да се отложи или да се направи на етапи. Хората, живеещи с метастатичен рак на гърдата, също могат да обсъдят реконструкция или ревизия, когато тя би подобрила комфорта и качеството на живот.
Не всеки иска реконструкция. Изборът да останете с плосък гръден кош или да използвате външна протеза на гърдата е също толкова пълноценно решение. Dr. Fatih Kılıç, пластичен и реконструктивен хирург, може да Ви обясни възможностите за реконструкция, за да решите какво е правилно за Вас – за начало вижте общия преглед на реконструкцията на гърдата.
- Тумор с чист резекционен ръб
- Тъканта е преразпределена (редукционен модел)
- Симетрия от другата страна
Изпращане на диагнозата Ви от чужбина за мнение относно реконструкцията
Ако живеете извън Турция, можете да изпратите хистологичния си резултат, обобщението за стадия и плана за лечение на Вашия онкологичен екип на Dr. Fatih Kılıç за мнение относно възможностите за реконструкция и техния момент. Диагнозата и онкологичното лечение остават при Вашия собствен онкологичен екип у дома, а всеки план за реконструкция се съгласува с техните препоръки. Можете да започнете от страницата за международни пациенти или чрез формата за контакт.
Често задавани въпроси
Кой е най-честият вид рак на гърдата?
Най-честият вид е инвазивният рак на гърдата без специален тип, по-рано наричан инвазивен дуктален карцином. Той представлява около 70 до 80 процента от инвазивните ракови заболявания на гърдата.
Рак ли е DCIS?
DCIS се описва като неинвазивен рак на гърдата, или стадий 0. Абнормните клетки са ограничени в млечните канали и в тази форма не могат да се разпространят другаде, но обикновено се лекуват, защото някои случаи с времето могат да станат инвазивни.
По-опасен ли е лобуларният рак на гърдата от дукталния?
Не непременно. Лобуларният рак се вижда по-трудно на изследванията и по-често засяга повече от един участък, но обикновено е хормонозависим. Прогнозата зависи главно от стадия и биологията, а не само от това дали е лобуларен или дуктален.
Какво означава тройно негативен рак на гърдата?
Тройно негативен означава, че раковите клетки нямат естрогенови рецептори, прогестеронови рецептори или повишено количество HER2 протеин. Хормоналната терапия и анти-HER2 медикаментите не действат при него, затова основното лечение е химиотерапия, понякога с имунотерапия.
Какво означава HER2-положителен рак на гърдата?
HER2-положителен означава, че ракът произвежда твърде много от растежен протеин, наречен HER2. Тези ракови заболявания могат да растат бързо, но обикновено отговарят добре на таргетно лечение срещу HER2, прилагано заедно с химиотерапия.
Каква е разликата между степен на диференциация и стадий?
Степента (грейдът) описва колко необичайно изглеждат раковите клетки и колко бързо е вероятно да растат. Стадият описва размера на рака и докъде се е разпространил — до лимфните възли или други органи.
Лечим ли е ракът на гърдата в стадий 2?
Ракът на гърдата в стадий 2 се лекува с цел излекуване и много хора се лекуват успешно. Лечението обикновено съчетава операция с други терапии, избрани според подтипа на рака.
Лечим ли е ракът на гърдата в стадий 3?
Ракът на гърдата в стадий 3, или локално авансиралият рак, също се лекува с цел излекуване. Лечението обикновено е по-интензивно и често започва с химиотерапия или друга системна терапия, последвана от операция и лъчетерапия.
Колко дълго може да се живее с рак на гърдата в стадий 4?
Това варира силно и зависи от подтипа, мястото, където се е разпространил ракът, и повлияването от лечението. Ракът на гърдата в стадий 4 по принцип не е лечим, но много хора живеят години наред с лечение, а Вашият онколог може да Ви даде най-точните насоки.
Могат ли мъжете да развият рак на гърдата?
Да. Мъжете имат малко количество тъкан на гърдата и могат да развият рак на гърдата, макар че той представлява под 1 процент от случаите. Всяка бучка или промяна зад зърното при мъж трябва да бъде прегледана от лекар.
Как изглежда възпалителният рак на гърдата?
Често предизвиква зачервяване, подуване и затопляне на голяма част от гърдата, понякога с кожа като портокалова кора, обикновено без отчетлива бучка. Може да се развие в рамките на седмици и да бъде объркан с инфекция, затова изисква спешна оценка.
Влияе ли стадият на рака на гърдата на реконструкцията?
Да. Стадият влияе върху това дали е вероятна лъчетерапия след мастектомията, а това определя избора и момента на реконструкцията. Ранното обсъждане на реконструкцията както с онкологичния екип, така и с пластичен хирург помага да запазите повече възможности.
Медицински прегледано от Dr. Fatih Kılıç, пластичен, реконструктивен и естетичен хирург. Тази страница е с обща информационна цел и не замества индивидуалната консултация.