Диагностика на рака на гърдата: изследвания, биопсия и разбиране на резултатите

Как се диагностицира ракът на гърдата?

Ракът на гърдата се диагностицира чрез комбинация от клиничен преглед, образни изследвания на гърдата и биопсия — подход, често наричан тройна оценка. Нито едно изследване само по себе си не е достатъчно: образното изследване може да породи съмнение, но само проба тъкан, изследвана под микроскоп, може да потвърди дали промяната е рак.

Повечето хора идват в клиника по гърдата по една от две причини: забелязали са промяна, например бучка, вдлъбване на кожата или секреция от зърното, или рутинна скринингова мамография е показала нещо, което изисква по-внимателно изследване. Ако сте забелязали промяна, нашето ръководство за симптомите на рак на гърдата обяснява за какво да внимавате.

Повечето бучки в гърдата и отклонения на мамографията се оказват, че не са рак. Въпреки това всяка нова бучка или промяна трябва своевременно да бъде прегледана от лекар, вместо да чакате да видите дали ще отмине.

Трите части на тройната оценка са:

1. Клиничен преглед — лекар или специализирана медицинска сестра Ви пита за симптомите, фамилната анамнеза и лекарствата и преглежда двете гърди и лимфните възли в подмишниците и над ключиците.
2. Образни изследвания — обикновено мамография и/или ултразвук на гърдата, понякога ЯМР.
3. Биопсия — от съмнителното място се взема малка проба тъкан, обикновено с игла под местна упойка, и се изпраща на патолог.

В много специализирани центрове по гърдата тези стъпки могат да се извършат при едно посещение, често наричано „клиника на едно гише“ (one-stop clinic). След това окончателните резултати се обсъждат от мултидисциплинарен екип (онкологичен комитет) от хирурзи по гърдата, рентгенолози, патолози, онколози и специализирани медицински сестри, преди с Вас да бъде съгласуван план за лечение.

Какво показва мамографията?

Мамографията е нискодозова рентгенова снимка на гърдата, която може да покаже бучки, области на деформация и малки калциеви отлагания (микрокалцификати), някои от които може да са ранен признак на рак. Тя е основното изследване в скрининговите програми за гърдата и обикновено е първото изследване при жени над около 40 години със симптоми.

По време на мамографията всяка гърда се притиска леко между две пластини за няколко секунди, докато се правят снимките. Това може да е неприятно, но притискането поддържа дозата ниска и образа — ясен. Обикновено се правят по две проекции на всяка гърда.

Какво е 3D мамография (томосинтеза)?

Дигиталната томосинтеза на гърдата, често наричана 3D мамография, прави серия от изображения от различни ъгли и ги изгражда в тънки срезове. Това може да улесни виждането през припокриващата се тъкан, особено при плътни гърди, и да намали броя на жените, повиквани за допълнителни изследвания. В някои страни се използва широко, а в други — в определени ситуации; все още не е стандартният скринингов тест навсякъде.

Защо плътните гърди се разчитат по-трудно?

Гърдите с повече жлезиста и фиброзна тъкан изглеждат бели на мамографията, както и много ракови образувания. Плътната гърдна тъкан е честа и нормална, особено при по-младите жени, но може да скрие малки промени. В такива случаи екипът Ви може да добави ултразвук или понякога ЯМР.

Защо може да ми е нужна ехография на гърдите?

Ултразвукът на гърдата използва звукови вълни, за да покаже дали бучката е киста с течност или солидна област, и често е първото изследване при жени под около 40 години, по време на бременност или кърмене и при много мъже. Не включва облъчване и е безболезнен.

Ехографията се използва и за преглед на лимфните възли в подмишницата (аксилата) и за прецизно насочване на иглата за биопсия към малка бучка. Ако даден възел изглежда необичайно, може да се вземе проба от него при същото посещение. Повече за това защо възлите в подмишницата са важни можете да прочетете в нашето ръководство за видовете и стадиите на рака на гърдата.

Обикновените кисти са много чести и не са рак. Ако бучката е солидна, рентгенологът ще опише формата и контурите ѝ, което помага да се реши дали е нужна биопсия.

Кога се използва ЯМР на гърдите?

ЯМР на гърдата използва силен магнит и контрастна инжекция за създаване на много подробни изображения и се прилага в определени ситуации, а не при всички. Обикновено не е първото изследване при нова бучка.

Екипът Ви може да предложи ЯМР:

• за по-точно измерване на размера и обхвата на тумора, особено при инвазивен лобуларен рак, който трудно се вижда на мамография;
• когато гърдите са много плътни или резултатите от мамографията и ехографията не съвпадат;
• за проверка на другата гърда при някои новодиагностицирани пациентки;
• за проследяване на повлияването от химиотерапията, проведена преди операцията;
• за скрининг при жени с висок наследствен риск, например носителки на BRCA мутация (вижте наследствен рак на гърдата и BRCA);
• за оценка на гръдни импланти или за търсене на скрит първичен тумор, когато рак е открит в лимфен възел в подмишницата.

ЯМР е много чувствителен, което означава, че понякога открива безобидни участъци, които след това изискват допълнителни изследвания или биопсия. Екипът Ви ще прецени това спрямо ползата във Вашия конкретен случай.

Какво означават категориите BI-RADS?

BI-RADS (Breast Imaging Reporting and Data System) е стандартна скала от 0 до 6, с която рентгенолозите обобщават колко вероятно е находката на мамография, ултразвук или ЯМР да е рак. В Обединеното кралство вместо нея често се използва подобна скала от 1 до 5 (например M1–M5 за мамография и U1–U5 за ултразвук).

Резултат BI-RADS 4 или 5 означава, че се препоръчва биопсия; това не е диагноза. Много находки BI-RADS 4, особено 4A, се оказват доброкачествени.

Какви видове биопсия на гърдата има?

Биопсията на гърдата отстранява малка проба тъкан или клетки, за да може патолог да я разгледа под микроскоп, и е единственият начин да се потвърди диагнозата рак на гърдата. Повечето биопсии се извършват с игла под местна упойка, под контрол с ултразвук, мамография или ЯМР.

Дебелоиглена (core) биопсия

Дебелоиглената (core) биопсия е най-честият вид. С куха игла се вземат няколко тънки цилиндъра тъкан, всеки с големината на оризово зърно или малко по-голям. Тя дава достатъчно тъкан, за да се определи дали ракът е инвазивен или in situ и да се изследват рецепторите му (ER, PR и HER2).

Вакуумна биопсия

Вакуумно-асистираната биопсия използва малко по-голяма игла с леко засмукване, за да събере повече тъкан през един малък разрез. Често се използва при микрокалцификати, видими само на мамография (стереотактична биопсия), при малки области или за пълно отстраняване на някои доброкачествени бучки.

Тънкоиглена аспирация (ТИА)

Тънкоиглената аспирация използва много тънка игла за изтегляне на клетки или течност. Тя е полезна за изпразване на кисти и за вземане на проби от лимфни възли в подмишницата, но събира клетки, а не цилиндър тъкан, затова обикновено не може да покаже дали ракът на гърдата е инвазивен. При бучка в гърдата по правило се предпочита дебелоиглена (core) биопсия.

След иглена биопсия в гърдата често се оставя малка метална маркерна клипса, за да може мястото да бъде открито отново по-късно — например по време на операция. Синините и болезнеността през първите няколко дни са чести. Хирургична (ексцизионна) биопсия днес е необходима само понякога.

Как да разчета хистологичния резултат при рак на гърдата?

Патологичният резултат от гърдата описва как изглеждат и как се държат раковите клетки и тези подробности насочват почти всяко решение за лечение. Екипът Ви трябва да го обсъди с Вас; нормално е езикът да Ви се струва труден, затова помолете да Ви обяснят всичко неясно.

Инвазивен или in situ?

In situ означава, че абнормните клетки все още са затворени в млечните канали или лобулите — например дуктален карцином in situ (DCIS). Инвазивен означава, че клетките са проникнали през стената на канала или лобула в околната гърдна тъкан, което им дава възможност да се разпространят. Най-честите инвазивни типове са инвазивният дуктален (без специален тип, NST) и инвазивният лобуларен рак.

Степен (1, 2 или 3)

Степента на диференциация описва доколко раковите клетки се различават от нормалните. Клетките от степен 1 най-много приличат на нормалните и обикновено растат бавно; клетките от степен 3 изглеждат много различно и обикновено растат по-бързо. Степента на диференциация не е същото като стадия.

Хормонални рецептори (ER и PR)

ER (естрогенов рецептор) и PR (прогестеронов рецептор) показват дали ракът използва хормони, за да расте. Повечето ракови заболявания на гърдата са ER-положителни, което означава, че хормоналната (ендокринна) терапия вероятно ще бъде важна част от лечението.

HER2 статус, включително HER2-нисък

HER2 е протеин, който помага на клетките да растат. Изследва се с оцветяване, оценявано като 0, 1+, 2+ или 3+, понякога последвано от генен тест (ISH или FISH). HER2-положителен (3+ или 2+ с положителен генен тест) означава, че обикновено се препоръчват таргетни лекарства срещу HER2. HER2-нисък (1+ или 2+ с отрицателен генен тест) е по-нова категория: тя е важна главно защото някои по-нови лекарства може да са възможност, ако ракът някога се разпространи.

Ki-67

Ki-67 оценява процента на клетките, които активно се делят. По-високият Ki-67 говори за по-бърз растеж. Лабораториите го измерват по различен начин, затова се тълкува заедно с останалите резултати, а не самостоятелно.

Размер, лимфни възли и граници на резекция

След операцията резултатът посочва и размера на тумора, дали някои лимфни възли съдържат рак, както и границите — ръба от здрава тъкан около отстранения рак. „Чисти“ или „негативни“ граници означават, че по ръба не са открити ракови клетки; ако ракът достига ръба, понякога се препоръчва допълнителна операция. Резултатът може да споменава и лимфоваскуларна инвазия (ракови клетки, видени в малки съдове).

Ще ми трябват ли изследвания, за да се провери дали ракът се е разпространил?

Не всеки се нуждае от изследвания за стадиране: много хора с малки, ранни ракови заболявания на гърдата и без тревожни симптоми не се нуждаят от изследвания на цялото тяло, защото вероятността да се открият разсейки е много ниска. Изследванията обикновено се препоръчват, когато туморът е по-голям, лимфните възли са засегнати, биологията е по-агресивна или има симптоми като болки в костите.

Изследванията, които може да се използват, включват:

• КТ на гръдния кош, корема и таза за оглед на белите дробове, черния дроб и лимфните възли;
• костна сцинтиграфия за търсене на промени в костите;
• ПЕТ-КТ, при което слабо радиоактивна захар подчертава активните области, в определени случаи — например при локално авансирал или възпалителен рак на гърдата или когато другите изследвания не са ясни;
• понякога ЯМР на главния мозък или гръбначния стълб при съответни симптоми.

Правят се и кръвни изследвания за проверка на общото здраве и функцията на бъбреците и черния дроб. Кръвните тестове за туморни маркери не са надеждни за диагностициране на ранен рак на гърдата.

Какво представляват тестовете Oncotype DX и MammaPrint?

Oncotype DX и MammaPrint са геномни тестове, които изследват активността на група гени в раковата тъкан, за да оценят риска от завръщане на рака, и могат да помогнат да се реши дали химиотерапията би донесла реална полза. Те изследват тумора, а не наследствените Ви гени.

Тези тестове се използват главно при ранен ER-положителен, HER2-отрицателен рак на гърдата, при който ползата от химиотерапията може трудно да се прецени само по стандартните характеристики. Oncotype DX дава Recurrence Score (оценка на риска от рецидив); MammaPrint класифицира рака като с нисък или висок геномен риск. В някои страни се използват и други тестове, като Prosigna и EndoPredict.

Резултатът от геномния тест е само една част от картината. Онкологът Ви го тълкува заедно с възрастта, менопаузалния статус, размера на тумора, степента и състоянието на лимфните възли. Достъпността и финансирането се различават между страните и здравните системи и не всеки пациент има нужда от такъв тест.

Геномните тестове на тумора са различни от генетичното изследване за наследствени дефекти като BRCA1 или BRCA2, което се прави от проба кръв или слюнка и може да бъде предложено в зависимост от възрастта и фамилната Ви анамнеза.

Колко време отнемат резултатите от биопсия на гърдата?

Резултатите от биопсията на гърдата обикновено излизат за около една до две седмици, въпреки че това варира между болниците и страните; изследването на рецепторите и HER2 понякога добавя още няколко дни. Обикновено ще Ви бъде определен час, за да получите резултатите лично, често в присъствието на медицинска сестра по грижи за гърдата.

Чакането често е най-трудната част. Някои неща, които хората намират за полезни:

• попитайте при биопсията кога и как ще научите резултатите;
• вземете някого със себе си, когато получавате резултатите, или попитайте дали може да се включи по телефона;
• запишете въпросите си предварително;
• бъдете внимателна с търсенето в интернет, което често описва ситуации, различни от Вашата;
• свържете се с медицинската сестра по гърдата, ако се чувствате претоварена – подкрепата за Вас е част от нейната роля.

Ако ракът бъде потвърден, следващите стъпки обикновено се обсъждат в рамките на дни, а целият път на лечение е обяснен в нашето ръководство за рак на гърдата.

Трябва ли да потърся второ мнение за диагнозата рак на гърдата?

Търсенето на второ мнение е нормална и разумна стъпка и добрият екип по заболявания на гърдата няма да се обиди. То може да е особено полезно, когато диагнозата е необичайна, когато Ви се предлагат различни възможности за лечение или когато просто искате повече увереност преди началото на лечението.

Второто мнение може да включва преглед на патологичните препарати и образните изследвания от друг специализиран екип или консултация с друг онколог или хирург на гърдата. Помолете екипа си за копия от образните изследвания (на диск или чрез линк), патологичния резултат и заключението на онкологичния комитет.

Струва си да обсъдите сроковете: кратко забавяне, за да получите второ мнение, обикновено е безопасно, но трябва да се уговорите с екипа си, че то няма да отложи спешно лечение. Въпросите за реконструкцията също могат да бъдат част от второто мнение – например дали е подходяща мастектомия със запазване на зърното или онкопластична хирургия – и те винаги трябва да се разглеждат заедно със съветите на Вашия онкологичен екип, а не вместо тях.

Какви въпроси да задам на екипа, който лекува рака на гърдата ми?

Записването на въпросите преди всеки преглед Ви помага да получите нужната информация и да запомните отговорите. Полезни въпроси след диагноза рак на гърдата са:

• Какъв вид рак на гърдата имам и инвазивен ли е или in situ?
• Какво са резултатите за степен на диференциация, ER, PR и HER2 и какво означават за мен?
• Проверени ли са лимфните възли и необходими ли са ми изследвания за определяне на стадия?
• В какъв стадий вероятно е ракът и кога ще знаем със сигурност?
• Първо операция ли ще имам, или лечение като химиотерапия преди операцията?
• Подходяща ли съм за органосъхраняваща операция, или се препоръчва мастектомия — и защо?
• Ще ми бъде ли предложено генетично изследване или геномен тест на тумора?
• Мога ли да говоря с пластичен хирург за реконструкция на гърдата преди операцията си?
• Към кого да се обърна с въпроси между прегледите?

Нашите страници за операция при рак на гърдата и лечение на рак на гърдата обясняват основните възможности по-подробно.

Мястото на реконструкцията на гърдата

Реконструкцията на гърдата е най-добре да се обсъди рано — в идеалния случай преди онкологичната операция, — защото видът на операцията, времето на лъчетерапията и Вашите собствени приоритети влияят на наличните възможности. Диагностиката и онкологичното лечение винаги се ръководят от Вашия онкологичен екип; пластичен и реконструктивен хирург като Dr. Fatih Kılıç работи заедно с тях за запазване или възстановяване на формата на гърдата.

В зависимост от ситуацията Ви възможностите могат да включват реконструкция едновременно с мастектомията, отложена реконструкция след края на лечението, методи с импланти или със собствена тъкан (ламбо) и онкопластични техники за запазване на формата при органосъхраняваща операция. Нашият преглед на реконструкцията на гърдата ги обяснява на ясен език.

Реконструкцията е избор, а не задължение. Някои жени предпочитат да останат с плосък гръден кош, а други използват външна протеза на гърдата; и двата варианта са напълно пълноценни. Целта е да разполагате с информацията, за да решите какво е правилно за Вас, в свое време.

Изпращане на документите Ви от чужбина за мнение относно реконструкцията

Ако живеете извън Турция, можете да изпратите резултатите от образните изследвания, хистологичния резултат и обобщението за лечението от Вашия онкологичен екип на Dr. Fatih Kılıç за мнение относно възможностите и момента за реконструкция. Това не замества диагнозата или онкологичните грижи у дома: Вашият собствен онкологичен екип продължава да отговаря за лечението, а всеки план за реконструкция се съгласува с техните препоръки. Можете да започнете от страницата за международни пациенти или чрез формата за контакт.

Често задавани въпроси

Медицински прегледано от Dr. Fatih Kılıç, пластичен, реконструктивен и естетичен хирург. Тази страница е с обща информационна цел и не замества индивидуалната консултация.