Лечение на рака на гърдата: химиотерапия, лъчетерапия и таргетна терапия

Как се определя планът за лечение на рак на гърдата?

Планът за лечение на рака на гърдата се съгласува от мултидисциплинарен екип (онкологичен комитет), който преглежда заедно Вашите образни изследвания, биопсия и патологични резултати и препоръчва лечението с най-голям шанс за успех при Вашия конкретен рак. Екипът обикновено включва хирург на гърдата, медицински онколог, клиничен онколог (лъчетерапевт), рентгенолог, патолог и медицинска сестра по грижи за гърдата, а често и пластичен хирург.

Препоръката се основава главно на:

• Видът и стадият на рака — неговият размер, дали лимфните възли са засегнати и дали се е разпространил (вижте видове и стадии на рака на гърдата).
• Рецепторен статус — дали раковите клетки имат хормонални рецептори (естрогенови и прогестеронови, ER/PR) или излишен протеин HER2, или нито едното (тройно негативен).
• Степен (грейд) и скорост на растеж — колко необичайно изглеждат клетките и колко бързо се делят, понякога измервано чрез Ki-67 — маркер за клетъчно делене.
• Геномни тестове — при някои хормонално положителни ракови заболявания тестове като Oncotype DX или MammaPrint помагат да се прецени дали химиотерапията вероятно ще донесе допълнителна полза.
• Общото Ви здравословно състояние, възраст, менопаузален статус, резултати от изследвания за наследствени гени и Вашите предпочитания.

Dr. Fatih Kılıç е пластичен и реконструктивен хирург, а не онколог. Той не назначава онкологично лечение. Тази страница обяснява леченията, които Вашият онкологичен екип може да обсъди с Вас, за да разберете плана си и да задавате добри въпроси, и показва как реконструкцията може да бъде съобразена с тях във времето.

Каква е разликата между неоадювантно и адювантно лечение?

Неоадювантното лечение се провежда преди операцията, а адювантното – след нея. И двете целят да унищожат раковите клетки, които може да са се разпространили извън гърдата, и да намалят вероятността ракът да се върне.

Неоадювантно лечение, обикновено химиотерапия със или без таргетни медикаменти, често се препоръчва при:

• HER2-положителен и тройно негативен рак, особено ако е по-голям от около 2 см или със засегнати лимфни възли;
• големи тумори, при които първоначалното им смаляване може да позволи органосъхраняваща операция вместо мастектомия;
• възпалителен рак на гърдата.

Започването с лечение преди операцията показва и как ракът реагира. Ако при операцията не е останал инвазивен рак (патологичен пълен отговор), прогнозата често е много добра. Ако е останал рак, след операцията може да бъде предложено допълнително лечение за допълнително намаляване на риска. Много хормонално положителни, HER2-отрицателни ракови заболявания отиват направо на операция, а химиотерапията, лъчетерапията и хормоналната терапия, ако са нужни, се прилагат след това. Можете да прочетете за самите операции в хирургия при рак на гърдата.

Как протича химиотерапията при рак на гърдата?

Химиотерапията използва лекарства, които унищожават бързо делящите се клетки, и обикновено се прилага венозно на цикли през една до три седмици в продължение на около четири до шест месеца. Честите комбинации включват антрациклин (например епирубицин или доксорубицин), таксан (например паклитаксел или доцетаксел), циклофосфамид, а при някои видове рак и карбоплатин.

Страничните ефекти варират според медикаментите и човека. Честите включват:

• умора, която може да се натрупва в хода на лечението;
• по-висок риск от инфекция, докато белите кръвни клетки са ниски – температура по време на химиотерапия изисква спешно свързване с екипа Ви;
• гадене, което днес обикновено се овладява добре с лекарства против повръщане;
• раздразнение в устата, промени във вкуса и в работата на червата;
• изтръпване или мравучкане в ръцете и краката (периферна невропатия), главно при таксани;
• временни или при някои жени трайни промени в менструацията и плодовитостта.

Косопад и охлаждане на скалпа

Повечето често използвани схеми на химиотерапия при рак на гърдата водят до косопад, който обикновено започва две до три седмици след първата доза; косата обикновено започва да расте отново няколко седмици след края на лечението. Охлаждането на скалпа – носене на студена шапка преди, по време на и след всяка инфузия – намалява кръвотока към скалпа и може да помогне на много жени да запазят част или голяма част от косата си. Ефектът зависи от използваните медикаменти и методът не е подходящ за всеки.

Как се лекува HER2-положителният рак на гърдата?

HER2-положителният рак на гърдата обикновено се лекува с лекарства срещу HER2, комбинирани с химиотерапия, които блокират протеина HER2, движещ растежа на рака. Тези лечения значително подобриха резултатите при HER2-положителното заболяване.

• Трастузумаб (Herceptin) — прилага се венозно или като подкожна инжекция, обикновено общо около една година при ранен рак на гърдата.
• Пертузумаб — често се добавя към трастузумаб при по-високорисков рак, включително преди операцията; налични са и комбинирани инжекционни форми.
• Трастузумаб емтанзин (T-DM1, Kadcyla) — антитяло, свързано с химиотерапевтично лекарство; често се предлага след операция, когато след неоадювантното лечение е останал рак.
• Трастузумаб дерукстекан (T-DXd, Enhertu) — друг конюгат антитяло-лекарство, използван главно при авансирал (метастатичен) рак на гърдата, включително при някои ракови заболявания с ниски нива на HER2 („HER2-нисък“). Ролята му в по-ранните стадии все още се проучва в клинични изпитвания.

Тъй като някои лекарства срещу HER2 могат да повлияят на сърдечната функция, преди и по време на лечението обикновено се правят изследвания на сърцето. HER2 терапията сама по себе си рядко причинява косопад и често може да продължи около операцията, включително реконструкцията, по споразумение с Вашия онколог.

Какво е хормонална терапия при рак на гърдата?

Хормоналната (ендокринна) терапия намалява въздействието на естрогена върху раковите клетки на гърдата и се препоръчва при повечето хормонозависими (ER-положителни) ракови заболявания на гърдата. Обикновено се приема като ежедневна таблетка в продължение на пет години, а при някои жени – до десет години.

• Тамоксифен — блокира естрогеновите рецептори; използва се преди и след менопаузата. Леко повишава риска от кръвни съсиреци и от промени в матката (ендометриума), затова всяко ново вагинално кървене трябва винаги да се съобщава.
• Ароматазни инхибитори (анастрозол, летрозол, екземестан) — намаляват производството на естроген след менопаузата. Могат да причинят болки в ставите и изтъняване на костите, затова костната плътност обикновено се проследява.
• Потискане на функцията на яйчниците — инжекции веднъж месечно или на три месеца (например гозерелин), които временно спират работата на яйчниците; използват се при някои по-млади жени с по-висок риск, в комбинация с тамоксифен или ароматазен инхибитор.

Честите странични ефекти включват горещи вълни, нощно изпотяване, вагинална сухота, промени в настроението и намалено либидо. Много от тях могат да бъдат облекчени, затова си струва да ги обсъдите, вместо сама да спрете лечението. На някои жени след менопаузата се предлагат и лекарства за укрепване на костите (бисфосфонати), които може да намалят риска ракът да се върне в костите.

Какво представляват CDK4/6 инхибиторите, имунотерапията и PARP инхибиторите?

Това са по-нови таргетни лечения, използвани при определени видове рак на гърдата, обикновено заедно със стандартното лечение, а не вместо него.

CDK4/6 инхибитори

CDK4/6 инхибиторите (палбоциклиб, рибоциклиб, абемациклиб) са таблетки, които забавят деленето на раковите клетки и се приемат заедно с хормонална терапия при хормонално положителен, HER2-отрицателен рак. Те се използват широко при авансирал рак на гърдата, а при някои по-високорискови ранни ракови заболявания абемациклиб или рибоциклиб може да се добави за две до три години след операцията. Ниските кръвни показатели, диарията и умората са сред страничните ефекти.

Имунотерапия при тройно негативен рак на гърдата

Пембролизумаб – имунотерапевтичен медикамент, който помага на имунната система да разпознава раковите клетки – се прилага заедно с химиотерапия преди операцията при много случаи на ранен тройно негативен рак на гърдата с по-висок риск и продължава и след нея. Използва се и при някои напреднали тройно негативни тумори. Имуномедиираните странични ефекти, като възпаление на щитовидната жлеза, кожата, червата или белите дробове, са редки, но изискват бърза реакция.

PARP инхибитори за носители на BRCA мутация

PARP инхибиторите (олапариб, талазопариб) са насочени към рака при хора с наследствена мутация в BRCA1 или BRCA2. Олапариб може да бъде предложен за една година след стандартното лечение при ранен рак на гърдата с по-висок риск при носители на BRCA мутация, а и двата медикамента се използват при напреднало заболяване. Това е една от причините генетичното изследване днес да се предлага по-широко; вижте наследствен рак на гърдата и BRCA.

Какво включва лъчетерапията при рак на гърдата?

Лъчетерапията използва прецизно насочени високоенергийни рентгенови лъчи, за да унищожи раковите клетки, останали след операцията, и така намалява риска от завръщане на рака. Обикновено се прилага след органосъхраняваща операция, а след мастектомия – при по-големи тумори или когато лимфните възли са засегнати.

• Облъчване на цялата гърда — облъчва се останалата гърда след лумпектомия.
• Частично облъчване на гърдата — облъчва се само областта около туморното ложе; възможност за някои жени с нискорисков рак.
• Буст — няколко допълнителни облъчвания на туморното ложе при някои жени с по-висок риск от локален рецидив.
• Лъчетерапия на гръдната стена — след мастектомия, облъчване на кожата и тъканите на мястото на гърдата.
• Лъчетерапия на лимфните възли — на възлите в подмишницата, над ключицата или до гръдната кост, когато възлите са засегнати.

Днес лечението обикновено е по-кратко от преди. Хипофракционирането означава прилагане на малко по-високи дневни дози в по-малко сеанси: много жени получават 15 облъчвания за три седмици, а във Великобритания и другаде при подходящи пациенти широко се прилагат 5 облъчвания за една седмица. Всеки сеанс отнема само няколко минути и е безболезнен.

Краткосрочните ефекти включват умора и зачервяване или потъмняване на кожата, понякога с белене. В дългосрочен план гърдата или гръдната стена може да станат по-твърди, по-малки или по-тъмни, което е важно при планирането на реконструкцията – вижте реконструкция след лъчетерапия. При някои по-възрастни жени с малки, нискорискови, хормонозависими тумори, които приемат хормонална терапия, лъчетерапията след органосъхраняваща операция може безопасно да бъде пропусната.

Как могат да се овладеят страничните ефекти и мога ли да запазя плодовитостта си?

Повечето странични ефекти на лечението могат да бъдат намалени или овладени, затова кажете на екипа си навреме, вместо да чакате. Поддържащите лекарства, физиотерапията, съветите за хранене и психологическата подкрепа са нормална част от грижите, а физическата активност по време на лечението може да помогне срещу умората.

Някои дългосрочни ефекти, които е добре да знаете:

• умора и „химио мозък“ (затруднена концентрация), които обикновено се подобряват постепенно;
• ранна менопауза след химиотерапия или потискане на функцията на яйчниците;
• изтъняване на костите при ароматазни инхибитори;
• оток на ръката (лимфедем), особено след операция на лимфните възли и облъчване на възлите;
• рядко – въздействие върху сърцето от някои химиотерапевтични и анти-HER2 медикаменти.

Съхраняване на плодовитостта

Химиотерапията може да увреди яйчниците и да причини безплодие, особено при жени над около 35 години. Ако може да искате деца в бъдеще, поискайте насочване към специалист по репродуктивна медицина преди началото на лечението. Възможностите могат да включват замразяване на яйцеклетки или ембриони, което обикновено отнема около две седмици и често може да се вмести преди химиотерапията, както и инжекции, които „приспиват“ яйчниците по време на химиотерапията. Някои жени по-късно правят пауза в хормоналната терапия, със съгласието на онколога си, за да опитат да забременеят.

Как се лекува метастатичният рак на гърдата?

Метастатичният (стадий 4 или вторичен) рак на гърдата, който се е разпространил в други части на тялото, например костите, черния дроб или белите дробове, обикновено не е лечим, но често може да се лекува дълго време. Много хора живеят с него години наред, като продължават да работят, да се радват на семейството си и на нещата, които обичат.

Целите са да се контролира ракът, да се облекчат симптомите и да се запази качеството на живот. Лечението обикновено се провежда последователно: когато едно лечение спре да действа, се използва друго. В зависимост от вида на рака това може да включва хормонална терапия с CDK4/6 инхибитор, анти-HER2 медикаменти, конюгати антитяло-лекарство, химиотерапия, имунотерапия, PARP инхибитори или други таргетни таблетки, избрани след изследване на тумора за специфични мутации. Лъчетерапия, лечение за укрепване на костите и понякога операция се използват при конкретни симптоми.

Специализираните екипи за палиативни (поддържащи) грижи могат да помогнат още от началото при болка, други симптоми, емоционална подкрепа и практически въпроси – те не са само за края на живота. Реконструкцията на гърдата обикновено не е приоритет при метастатично заболяване, макар че всеки случай е индивидуален.

Трябва ли да обмисля участие в клинично изпитване?

Клиничното изпитване изследва ново лечение или нов начин за използване на съществуващо лечение под внимателен контрол. Много от днешните стандартни лечения на рака на гърдата са налични, защото жени са участвали в изпитвания.

Участието може да Ви даде достъп до по-нови лечения и ще бъдете наблюдавана внимателно. Възможни са обаче допълнителни посещения, изследвания и несигурност относно ползата и страничните ефекти. Участието в клинични изпитвания е доброволно, можете да се оттеглите по всяко време, а стандартното Ви лечение продължава във всеки случай. Попитайте онколога си дали има подходящи изпитвания за Вас или потърсете в националните регистри на клиничните изпитвания.

Как се съчетава моментът на реконструкцията с химиотерапията, лъчетерапията и хормоналната терапия?

Реконструкцията се планира според онкологичното лечение, никога обратното. Вашият онкологичен екип първо решава какво ще е лечението на рака, а планът за реконструкция се вписва в него безопасно.

Лъчетерапията е лечението, което влияе най-много на реконструкцията, защото облъчената кожа заздравява по-трудно, а при имплантите има по-висок риск от втвърдяване (капсуларна контрактура). Нашите ръководства за реконструкция след лъчетерапия и отложена реконструкция на гърдата обясняват възможностите по-подробно.

Какво е мястото на реконструкцията на гърдата?

Реконструкцията не е задължителна и може да се обмисли преди, по време на или дълго след онкологичното лечение. Най-добре е да я обсъдите рано, в идеалния случай преди операцията, защото видът на мастектомията и очакваната лъчетерапия определят какво е възможно.

Ако сте завършили лечението, реконструкцията обикновено все още е възможна – с импланти или със собствена тъкан, например чрез реконструкция с ламбо. Изборът да останете с плосък гръден кош или да използвате външна протеза е също толкова пълноценно решение и много жени са доволни от него. Правилното решение е това, което отговаря на Вашето здраве, лечение и собствени желания.

Мога ли да получа мнение за реконструкция, докато се лекувам в собствената си страна?

Ако сте в процес на лечение или вече сте завършили лечението на рак на гърдата у дома, можете да изпратите своите документи – образни изследвания, хистологичен резултат, оперативни протоколи и плана за лечение на Вашия онкологичен екип – на Dr. Fatih Kılıç за мнение относно възможностите и момента за реконструкция. Той не дава съвети относно химиотерапия, лъчетерапия или друго онкологично лечение – те остават грижа на Вашия собствен онкологичен екип, а всеки план за реконструкция се съгласува с техните препоръки. Вижте международни пациенти или свържете се с нас, за да започнете.

Често задавани въпроси

Медицински прегледано от Dr. Fatih Kılıç, пластичен, реконструктивен и естетичен хирург. Тази страница е с обща информационна цел и не замества индивидуалната консултация.