Brustkrebs-Operation: brusterhaltende OP, Mastektomie & Lymphknoten

Welche Operationen werden zur Behandlung von Brustkrebs eingesetzt?

Die beiden wichtigsten Operationen bei Brustkrebs sind die brusterhaltende Operation, bei der der Tumor mit einem Saum gesunden Gewebes entfernt wird, und die Mastektomie, bei der die gesamte Brust entfernt wird. Bei den meisten Frauen werden in derselben Operation auch einige Lymphknoten in der Achsel untersucht, meist mit einer Wächterlymphknoten-Biopsie.

Die Operation ist ein Teil eines umfassenderen Plans. Viele erhalten zusätzlich Chemotherapie, Strahlentherapie, Hormontherapie oder zielgerichtete Medikamente, entweder vor oder nach der Operation. Die Reihenfolge und die Wahl der Operation legt Ihr interdisziplinäres onkologisches Team – Brustchirurg, Onkologen, Radiologe, Pathologe und Breast Care Nurse – anhand Ihrer Bildgebung, Ihrer Biopsieergebnisse und Ihrer eigenen Wünsche fest. Mehr über diesen umfassenderen Plan lesen Sie in unserem Ratgeber zur Brustkrebsbehandlung.

Dr. Fatih Kılıç ist plastischer und rekonstruktiver Chirurg, kein Onkologe. Über die Krebsoperation selbst entscheidet Ihr brustchirurgisches Team, das sie auch durchführt. Unsere Aufgabe ist die Rekonstruktion: Ihnen zu erklären, wie sich jede Operationsart auf die Form der Brust auswirkt, und – wenn gewünscht – die Rekonstruktion gemeinsam mit Ihrer Brustchirurgin oder Ihrem Brustchirurgen zu planen.

Die Fragen, die die meisten in dieser Phase stellen, sind:

• Kann ich meine Brust behalten, oder brauche ich eine Mastektomie?
• Werden die Lymphknoten in meiner Achsel entfernt?
• Kann die Rekonstruktion gleichzeitig erfolgen?
• Wie lange dauert die Erholung, und welche Risiken gibt es?

Diese Seite beantwortet jede dieser Fragen der Reihe nach.

Brusterhaltende Operation oder Mastektomie: Was ist besser?

Für Frauen, für die beides infrage kommt, führt die brusterhaltende Operation mit anschließender Strahlentherapie langfristig zum gleichen Überleben wie eine Mastektomie. Das haben große klinische Studien gezeigt, die Frauen über mehr als zwanzig Jahre begleitet haben, und es ist die Grundlage der aktuellen Empfehlungen von Institutionen wie NICE, ESMO und NCCN.

Die brusterhaltende Operation wird auch Lumpektomie, weite lokale Exzision oder Teilmastektomie genannt. Sie kommt oft infrage, wenn der Tumor im Verhältnis zur Brustgröße klein ist und auf einen Bereich begrenzt ist. Eine Mastektomie wird meist empfohlen, wenn der Krebs im Verhältnis zur Brust groß ist, sich über mehrere Bereiche der Brust verteilt, eine Strahlentherapie nicht möglich ist oder auch nach Nachresektion keine tumorfreien Schnittränder erreicht werden. Manche Frauen entscheiden sich auch dann für eine Mastektomie, wenn brusterhaltend operiert werden könnte, etwa wegen einer ausgeprägten familiären Vorbelastung oder weil sie eine Strahlentherapie vermeiden möchten. Diese Entscheidung ist berechtigt, und Ihr Team wird sie mit Ihnen besprechen.

Keine der beiden Möglichkeiten ist grundsätzlich „besser“. Die richtige Wahl hängt vom Tumor, von der Brust und davon ab, was Ihnen am wichtigsten ist. Wenn Sie unsicher sind, ist es völlig in Ordnung, um mehr Bedenkzeit oder eine Zweitmeinung zu bitten, bevor Sie sich entscheiden.

Was sind tumorfreie Schnittränder, und warum brauche ich eventuell eine zweite Operation?

Ein tumorfreier Schnittrand bedeutet, dass die Pathologin oder der Pathologe bei der mikroskopischen Untersuchung des entfernten Gewebes keine Krebszellen am Schnittrand findet. Das senkt das Risiko, dass der Krebs in derselben Brust zurückkehrt.

Bei invasivem Brustkrebs akzeptieren viele Leitlinien „kein Tumor am markierten (gefärbten) Rand“ als tumorfreien Schnittrand, wenn eine Strahlentherapie folgt. Beim duktalen Carcinoma in situ (DCIS) wird meist ein etwas breiterer Rand bevorzugt, oft etwa 2 mm. Ihre Chirurgin oder Ihr Chirurg erklärt Ihnen, welchen Standard Ihr Team anwendet.

Das endgültige Ergebnis zu den Schnitträndern liegt meist ein bis zwei Wochen nach der Operation vor. Werden Krebszellen am oder sehr nahe am Rand gefunden, kann Ihr Team Folgendes empfehlen:

• Nachresektion – eine zweite, kleinere Operation, bei der am betroffenen Rand noch etwas Gewebe entfernt wird.
• Mastektomie – wenn die Schnittränder weiterhin befallen sind oder sich die Erkrankung als ausgedehnter erweist, als die Bildgebung vermuten ließ.

Eine Nachresektion ist nicht ungewöhnlich und bedeutet für sich genommen nicht, dass der Krebs ernster ist. Je nach Klinik und Krebsart benötigt etwa jede zehnte bis jede fünfte Frau nach brusterhaltender Operation einen weiteren Eingriff wegen der Schnittränder.

Draht- und Markerlokalisation

Ist der Tumor nicht tastbar, wird er vor der Operation markiert, damit der Chirurg ihn genau findet. Dies nennt man Lokalisation (Markierung); sie erfolgt mithilfe von Mammografie oder Ultraschall.

Bei der Biopsie wird oft ein winziger Metallclip als Markierung in den Tumor eingesetzt. Vor oder am Tag der Operation platziert die Radiologin oder der Radiologe dann eine der folgenden Markierungen:

• Ein Markierungsdraht – ein dünner Draht, der durch die Haut eingeführt wird und mit der Spitze im Tumor liegt, meist am Morgen der Operation.
• Ein kleiner Marker (Seed oder Reflektor) – magnetische, radarbasierte oder schwach radioaktive Marker, die Tage oder Wochen vorher platziert und während der Operation mit einer Sonde aufgespürt werden können.

Nach der Entfernung wird das Gewebe oft noch im OP geröntgt, um zu bestätigen, dass Markierung und Tumor im Präparat enthalten sind. Vor einer Chemotherapie kann auch ein auffälliger Lymphknoten mit einem Clip markiert werden, damit genau dieser Lymphknoten später gefunden und entfernt werden kann.

Welche Arten der Mastektomie gibt es?

Bei jeder Mastektomie wird das Brustdrüsengewebe entfernt; die Formen unterscheiden sich darin, wie viel Haut, Brustwarze und Lymphknotengewebe entfernt wird. Die wichtigsten Arten sind:

• Einfache oder totale Mastektomie – entfernt Brustdrüsengewebe, Brustwarze, Warzenhof und etwas Haut; es bleibt eine flache Brustwand mit einer waagerechten oder leicht schrägen Narbe.
• Hautsparende Mastektomie – entfernt Brustdrüsengewebe, Brustwarze und Warzenhof, erhält aber den größten Teil der Brusthaut. Sie wird vor allem zusammen mit einer sofortigen Rekonstruktion eingesetzt, weil der erhaltene Hautmantel hilft, eine natürliche Form zu formen.
• Brustwarzenerhaltende Mastektomie – Haut und Brustwarzen-Warzenhof-Komplex bleiben erhalten. Sie kann infrage kommen, wenn der Tumor nicht nahe an der Brustwarze liegt und die Brustwarze nicht befallen ist. Die erhaltene Brustwarze hat meist wenig oder kein Gefühl, und es besteht ein geringes Risiko, dass Haut der Brustwarze abstirbt.
• Modifiziert radikale Mastektomie – eine totale Mastektomie zusammen mit der Entfernung der meisten Lymphknoten in der Achselhöhle (axilläre Lymphknotendissektion).

Die ältere radikale Mastektomie, bei der auch die Brustmuskeln entfernt wurden, ist heute nur noch sehr selten nötig. Wie hautsparende und brustwarzenerhaltende Techniken die Rekonstruktion beeinflussen, lesen Sie unter Rekonstruktion nach Mastektomie.

Was ist eine Wächterlymphknoten-Biopsie?

Bei der Wächterlymphknoten-Biopsie werden die ersten ein bis drei Lymphknoten entfernt, in die die Brust abfließt, um zu prüfen, ob der Krebs in die Achsel gestreut hat. Sind diese „Wächter“-Lymphknoten frei, sind mit großer Wahrscheinlichkeit auch die übrigen frei und können an ihrem Platz bleiben.

Um die Wächterlymphknoten zu finden, spritzt das Team eine Markierungssubstanz in die Nähe des Tumors oder der Brustwarze. Das kann eine kleine Menge radioaktiver Flüssigkeit, ein blauer Farbstoff, eine magnetische Substanz oder eine Kombination sein. Die Substanz gelangt zu den Wächterlymphknoten, die der Chirurg dann über einen kleinen Schnitt in der Achsel findet, meist während der eigentlichen Brustoperation.

Die Wächterlymphknoten-Biopsie hat die routinemäßige Entfernung aller Achsellymphknoten bei Frauen, deren Lymphknoten in der Bildgebung unauffällig sind, weitgehend abgelöst. Da weniger Lymphknoten entfernt werden, ist das Risiko für eine Armschwellung (Lymphödem), Taubheitsgefühle und Schultersteife deutlich geringer. Manche bemerken nach der Verwendung von Blaufarbstoff vorübergehend blaugrünen Urin oder einen blauen Fleck auf der Brusthaut; dieser verblasst innerhalb von Wochen bis Monaten.

Bei manchen älteren Frauen mit kleinen, hormonempfindlichen Tumoren mit niedrigem Risiko und unauffälligem Ultraschall der Achsel deuten neuere Studien darauf hin, dass auf die Wächterlymphknoten-Biopsie manchmal sicher verzichtet werden kann. Ob das für Sie gilt, entscheidet Ihre Brustchirurgin oder Ihr Brustchirurg.

Wann ist eine Achsellymphknotenentfernung noch nötig?

Die axilläre Lymphknotendissektion – die Entfernung der meisten Lymphknoten in der Achselhöhle – wird heute viel seltener eingesetzt als früher. Sie ist meist Frauen vorbehalten, bei denen ein deutlicher Krebsbefall der Achsellymphknoten nachgewiesen ist.

Sie kann dennoch empfohlen werden, wenn:

• Krebs in der Achsel vor der Operation durch Biopsie bestätigt ist und nicht vollständig auf eine Chemotherapie vor der Operation angesprochen hat;
• mehrere Wächterlymphknoten Krebs enthalten oder der Krebs über den Lymphknoten hinaus gewachsen ist;
• der Wächterlymphknoten nicht gefunden werden kann.

Große Studien haben gezeigt, dass viele Frauen mit Krebsbefall in nur einem oder zwei Wächterlymphknoten auf eine vollständige Achsellymphknotenentfernung verzichten können – besonders nach brusterhaltender Operation mit anschließender Bestrahlung der ganzen Brust oder wenn stattdessen die Achsel bestrahlt wird. Nach einer Chemotherapie vor der Operation kann ein „zielgerichtetes“ Vorgehen, bei dem die Wächterlymphknoten und der zuvor markierte Lymphknoten entfernt werden, manchen Frauen ebenfalls eine vollständige Entfernung ersparen.

Eine vollständige Dissektion hat ein höheres Lymphödemrisiko – in den folgenden Jahren etwa jede fünfte Frau, verglichen mit wenigen Prozent nach alleiniger Wächterlymphknoten-Biopsie – sowie Taubheit an der Innenseite des Oberarms, Schultersteife und Flüssigkeitsansammlungen.

Sollte ich mir beide Brüste entfernen lassen?

Für die meisten Frauen mit Brustkrebs, die keine Hochrisiko-Genveränderung tragen, verbessert die Entfernung der gesunden Brust (kontralaterale prophylaktische Mastektomie) das Überleben nicht. Sie verringert die Wahrscheinlichkeit eines neuen Krebses in der anderen Brust, doch diese ist meist ohnehin gering.

Anders ist die Situation bei Frauen mit einer erblichen Hochrisiko-Veränderung wie BRCA1, BRCA2 oder PALB2 oder einer sehr ausgeprägten familiären Belastung. In diesen Fällen kann die Entfernung beider Brüste das Risiko einer künftigen Krebserkrankung deutlich senken, und viele Teams sprechen sie als sinnvolle Möglichkeit an. Ein Gentest wird oft angeboten, wenn eine Frau in jungen Jahren erkrankt, triple-negativen Brustkrebs hat oder eine ausgeprägte familiäre Belastung besteht. Mehr dazu unter erblicher Brustkrebs und BRCA.

Punkte, die Sie vor der Entscheidung abwägen sollten:

• Eine beidseitige Operation dauert länger, hat ein etwa doppelt so hohes Komplikationsrisiko und eine längere Erholungszeit.
• Vielen Frauen ist Symmetrie wichtig, und eine gleichzeitige Rekonstruktion beider Seiten kann sie erleichtern.
• Andere möchten eine gesunde Brust und ihr natürliches Gefühl behalten.
• Die Entscheidung muss nicht überstürzt getroffen werden; eine risikoreduzierende Operation ist auch später möglich.

Wenn Sie darüber nachdenken, erklärt unsere Seite zur risikoreduzierenden Mastektomie und Rekonstruktion die rekonstruktive Seite.

Was ist onkoplastische Brustchirurgie?

Die onkoplastische Chirurgie verbindet die Entfernung des Tumors mit Techniken der Plastischen Chirurgie, damit die Brust nach einer brusterhaltenden Operation eine natürliche Form behält. So können größere Gewebebereiche mit tumorfreien Schnitträndern entfernt werden, während Dellen und Verformungen begrenzt bleiben.

Es gibt zwei Hauptansätze:

• Volumenverschiebung – das verbliebene Brustgewebe wird so umgeformt, dass es die Lücke füllt, oft nach dem Schnittmuster einer Brustverkleinerung oder -straffung. Die andere Brust kann zur Angleichung gleichzeitig oder später verkleinert oder gestrafft werden.
• Volumenersatz – Gewebe aus der Nähe, etwa ein kleiner Lappen von der seitlichen Brustwand, wird eingebracht, um den Defekt zu füllen und die Brustgröße zu erhalten.

Onkoplastische Techniken können manchen Frauen, die sonst eine Mastektomie bräuchten, eine brusterhaltende Behandlung ermöglichen – insbesondere bei größeren Brüsten. Sie werden meist vor der Operation gemeinsam vom Brustchirurgen und einem Plastischen Chirurgen geplant. Mehr dazu in unserem Ratgeber zur onkoplastischen Chirurgie.

Kann die Brustrekonstruktion gleichzeitig mit der Mastektomie erfolgen?

Ja, bei vielen Frauen kann die Rekonstruktion in derselben Operation wie die Mastektomie erfolgen; dies nennt man Sofortrekonstruktion. Andere entscheiden sich dafür oder bekommen den Rat, zu warten und Monate oder Jahre später eine spätere Rekonstruktion durchführen zu lassen.

Sofortrekonstruktion

Bei einer Sofortrekonstruktion wachen Sie mit einer Brustform auf, und die erhaltene Haut lässt sich oft besser nutzen. Sie kann mit einem Implantat oder Gewebeexpander erfolgen oder mit Eigengewebe, zum Beispiel einem DIEP-Lappen vom Bauch. Der Hauptnachteil: Bei einer Wundheilungsstörung kann sich der Beginn der Chemo- oder Strahlentherapie manchmal verzögern, und eine anschließende Strahlentherapie kann das Ergebnis beeinträchtigen.

Spätere Rekonstruktion

Eine spätere Rekonstruktion lässt Zeit, die Krebsbehandlung abzuschließen, sich zu erholen und ohne Druck zu entscheiden. Sie wird oft empfohlen, wenn eine Bestrahlung der Brustwand wahrscheinlich ist. Manche Teams setzen zunächst einen vorübergehenden Expander ein („delayed-immediate“), um die Haut bis zum Ende der Strahlentherapie zu erhalten.

Beide Wege können gute Ergebnisse bringen. Jede Frau sollte vor ihrer Mastektomie erfahren, ob eine Rekonstruktion möglich ist, auch wenn sie sich dagegen entscheidet. Unser Überblick zur Brustrekonstruktion vergleicht die Möglichkeiten im Detail.

Was bedeutet „going flat“ nach einer Mastektomie?

„Going Flat“ bedeutet, sich nach einer Mastektomie gegen eine Brustrekonstruktion zu entscheiden und mit einer flachen Brust zu leben. Es ist eine berechtigte, häufige und gut unterstützte Entscheidung.

Ein gutes flaches Ergebnis sollte kein Nebengedanke sein. Ein ästhetischer flacher Wundverschluss bedeutet, dass die Chirurgin oder der Chirurg überschüssige Haut und Fett entfernt, sodass die Brustwand glatt und gleichmäßig ist, ohne lose Falten oder „Dog Ears“ (Hautzipfel) an den Narbenenden. Wenn Sie flach bleiben möchten, sagen Sie dies am besten vor der Operation deutlich und fragen Sie, wie der Verschluss durchgeführt wird.

Manche Frauen, die ohne Brustaufbau leben, tragen eine äußere Brustprothese in einem BH mit Taschen, andere nicht. Wenn Sie es sich später anders überlegen, ist eine spätere Rekonstruktion meist noch möglich, und ein ungleichmäßiger flacher Verschluss lässt sich oft durch eine Korrekturoperation verbessern.

Wie verläuft die Erholung nach einer Brustkrebsoperation?

Die meisten Frauen gehen nach einer brusterhaltenden Operation am selben oder am nächsten Tag nach Hause, nach einer Mastektomie ohne Rekonstruktion nach ein bis zwei Nächten. Wird gleichzeitig rekonstruiert, dauert die Erholung meist länger.

Drainagen und Wundversorgung

Nach einer Mastektomie oder Achseloperation werden eventuell ein oder mehrere dünne Schläuche (Drainagen) eingelegt, um Flüssigkeit abzuleiten. Sie werden meist entfernt, wenn die Flüssigkeitsmenge abgenommen hat, oft innerhalb von ein bis zwei Wochen. Auch nach dem Ziehen der Drainage kann sich Flüssigkeit ansammeln (Serom); das ist häufig und kann bei Beschwerden in der Sprechstunde mit einer Nadel abpunktiert werden.

Übungen für Arm und Schulter

Sanfte Armübungen, meist ab dem Tag nach der Operation, halten die Schulter beweglich und verringern Steifigkeit. Ihr Team oder eine Physiotherapeutin bzw. ein Physiotherapeut zeigt Ihnen, welche Übungen Sie machen und wie schnell Sie steigern sollen. Manche Frauen entwickeln straffe, strangartige Bänder in der Achsel (Axillary-Web-Syndrom); Dehnen und Physiotherapie helfen meist, dass sie sich zurückbilden.

Zurück in den Alltag

• Leichte Alltagsaktivitäten: oft nach wenigen Tagen.
• Autofahren: wenn Sie sich schmerzfrei umdrehen und sicher bremsen können, oft nach ein bis drei Wochen.
• Arbeit: oft nach zwei bis sechs Wochen, je nach Operation und Beruf.
• Schweres Heben und anstrengender Sport: meist nach vier bis sechs Wochen oder nach ärztlicher Empfehlung.

Die endgültigen pathologischen Ergebnisse, einschließlich Schnittränder und Lymphknoten, werden meist bei einem Nachsorgetermin ein bis zwei Wochen nach der Operation besprochen, bei dem die nächsten Behandlungsschritte festgelegt werden.

Welche Risiken hat eine Brustkrebsoperation?

Eine Brustkrebsoperation ist im Allgemeinen sicher, birgt aber wie jeder Eingriff Risiken. Die meisten sind selten und behandelbar.

• Wundinfektion – wird meist mit Antibiotika behandelt.
• Blutung oder Hämatom – eine Blutansammlung, die gelegentlich eine erneute Operation erfordert.
• Serom – Flüssigkeitsansammlung unter der Haut oder in der Achsel.
• Taubheitsgefühl – der Haut an der Brustwand und nach einer Achseloperation an der Innenseite des Oberarms; es kann sich über Monate bessern, aber auch bleiben.
• Anhaltende Schmerzen – manche Frauen haben lang anhaltende Nervenschmerzen an der Brustwand oder in der Achsel.
• Schultersteife – bessert sich meist durch Übungen.
• Lymphödem – Schwellung von Arm, Hand oder Brust, wahrscheinlicher nach Axilladissektion oder Bestrahlung der Lymphknoten.
• Absterben von Haut oder Brustwarze – vor allem nach haut- oder brustwarzenerhaltender Mastektomie, häufiger bei Raucherinnen.
• Veränderungen der Brustform – nach brusterhaltender Behandlung, besonders in Kombination mit Strahlentherapie.

Nicht rauchen, den Blutzucker gut einstellen und vor der Operation aktiv bleiben kann einige dieser Risiken senken. Wenden Sie sich immer an Ihr Team, wenn Sie zunehmende Rötung, Schwellung, Fieber oder eine plötzliche Zunahme von Flüssigkeit bemerken.

Welchen Platz hat die Brustrekonstruktion?

Eine Rekonstruktion ist eine Wahlmöglichkeit, keine Pflicht. Manche Frauen möchten sie zeitgleich mit der Krebsoperation, manche Jahre später und manche nie; all das ist nachvollziehbar.

Wenn Sie sich für eine Rekonstruktion interessieren, ist der beste Zeitpunkt für das Gespräch vor der Krebsoperation, denn die Art der Mastektomie und die Lage der Narben beeinflussen, was später möglich ist. Wenn Sie bereits operiert wurden, ist eine Rekonstruktion in der Regel trotzdem möglich – auch nach einer Strahlentherapie – mit Implantaten, mit Eigengewebe wie einem Latissimus-dorsi-Lappen oder mit Eigenfetttransfer. Auch Formprobleme nach brusterhaltender Behandlung lassen sich oft verbessern.

Flach zu bleiben oder eine äußere Prothese zu tragen, ist ein ebenso berechtigter Weg. Wofür Sie sich auch entscheiden: Es sollte Ihre Entscheidung sein – gut informiert und ohne Druck getroffen.

Kann ich mir vor oder nach meiner Operation aus dem Ausland eine Einschätzung zur Rekonstruktion einholen?

Wenn Sie eine Brustkrebsoperation in Ihrem Heimatland planen oder bereits hinter sich haben, können Sie Ihre Befunde – Bildgebung, Biopsie- und Pathologieergebnisse sowie den Behandlungsplan Ihres onkologischen Teams – Dr. Fatih Kılıç zukommen lassen, um eine Einschätzung zu Rekonstruktionsmöglichkeiten und deren Zeitpunkt zu erhalten. Dies ist ausschließlich eine Beratung zur Rekonstruktion: Ihre Krebsoperation und -behandlung bleiben bei Ihrem eigenen onkologischen Team, und jede Rekonstruktionsplanung richtet sich nach dessen Empfehlungen. Siehe internationale Patientinnen oder kontaktieren Sie uns, um zu beginnen.

Häufig gestellte Fragen

Medizinisch geprüft von Dr. Fatih Kılıç, Facharzt für Plastische, Rekonstruktive und Ästhetische Chirurgie. Diese Seite dient der allgemeinen Information und ersetzt keine individuelle Beratung.