Meme Kanseri Cerrahisi: Meme Koruyucu Cerrahi, Mastektomi & Lenf Nodları

Meme kanserinin tedavisinde hangi ameliyatlar kullanılır?

Meme kanserinde iki ana ameliyat, tümörü bir sağlıklı doku halkasıyla birlikte çıkaran meme koruyucu cerrahi ve memenin tamamını çıkaran mastektomidir. Kadınların çoğunda aynı ameliyat sırasında, genellikle sentinel lenf nodu biyopsisiyle, koltuk altındaki lenf nodlarının bir kısmı da kontrol edilir.

Cerrahi, daha kapsamlı bir planın bir parçasıdır. Birçok kişi ameliyattan önce veya sonra kemoterapi, radyoterapi, hormon tedavisi ya da hedefe yönelik ilaçlar da alır. Tedavilerin sırası ve ameliyat seçimi; görüntülemeleriniz, biyopsi sonuçlarınız ve kendi tercihleriniz temel alınarak multidisipliner onkoloji ekibiniz — meme cerrahı, onkologlar, radyolog, patolog ve meme hemşiresi — tarafından belirlenir. Bu kapsamlı plan hakkında daha fazla bilgiyi meme kanseri tedavisi rehberimizde bulabilirsiniz.

Dr. Fatih Kılıç bir onkolog değil, plastik ve rekonstrüktif cerrahtır. Kanser ameliyatının kendisine meme cerrahisi ekibiniz karar verir ve onu bu ekip yapar. Bizim rolümüz rekonstrüksiyondur: her ameliyat türünün memenin şeklini nasıl etkilediğini anlamanıza yardımcı olmak ve istenirse rekonstrüksiyonu meme cerrahınızla birlikte planlamak.

Bu aşamada çoğu kişinin sorduğu sorular şunlardır:

• Memem korunabilir mi, yoksa mastektomi mi gerekiyor?
• Koltuk altımdaki lenf nodları alınacak mı?
• Rekonstrüksiyon aynı anda yapılabilir mi?
• İyileşme ne kadar sürer, riskleri nelerdir?

Bu sayfa bu soruların her birini sırayla yanıtlıyor.

Lumpektomi mi mastektomi mi: hangisi daha iyi?

Her ikisine de uygun kadınlarda meme koruyucu cerrahi ve ardından radyoterapi, mastektomiyle aynı uzun dönem sağkalımı sağlar. Kadınları yirmi yılı aşkın süre izleyen büyük klinik araştırmalar bunu göstermiştir ve bu, NICE, ESMO ve NCCN gibi kuruluşların güncel önerilerinin temelini oluşturur.

Meme koruyucu cerrahiye lumpektomi, geniş lokal eksizyon veya parsiyel mastektomi de denir. Tümör meme boyutuna göre küçükse ve tek bir bölgedeyse çoğu zaman uygundur. Mastektomi genellikle kanser memeye göre büyük olduğunda, memenin birkaç bölgesine yayıldığında, radyoterapi mümkün olmadığında veya yeniden eksizyondan sonra temiz sınır elde edilemediğinde önerilir. Bazı kadınlar meme koruma mümkün olsa bile, örneğin güçlü bir aile öyküsü nedeniyle veya radyoterapiden kaçınmak istedikleri için mastektomiyi seçer. Bu seçim geçerlidir ve ekibiniz bunu sizinle ayrıntılı olarak konuşur.

Genel olarak seçeneklerden hiçbiri "daha iyi" değildir. Doğru seçim kansere, memeye ve sizin için en önemli olana bağlıdır. Emin değilseniz, karar vermeden önce daha fazla zaman veya ikinci görüş istemeniz makuldür.

Temiz cerrahi sınır nedir, neden ikinci bir ameliyata ihtiyacım olabilir?

Temiz cerrahi sınır, patolog çıkarılan dokuyu mikroskop altında incelediğinde hiçbir kanser hücresinin kesilen kenara ulaşmadığı anlamına gelir. Bu, kanserin aynı memede tekrarlama olasılığını azaltır.

İnvaziv meme kanserinde birçok kılavuz, ardından radyoterapi uygulanacaksa “boyalı kenarda tümör olmamasını” temiz sınır olarak kabul eder. Duktal karsinoma in situ'da (DCIS) genellikle biraz daha geniş, çoğu zaman yaklaşık 2 mm'lik bir sınır tercih edilir. Cerrahınız ekibinizin kullandığı standardı açıklayacaktır.

Kesin cerrahi sınır sonucu genellikle ameliyattan bir iki hafta sonra çıkar. Kenarda veya kenara çok yakın kanser hücreleri bulunursa ekibiniz şunları önerebilir:

• Yeniden eksizyon — etkilenen kenardan biraz daha doku almak için yapılan ikinci, daha küçük bir ameliyat.
• Mastektomi — cerrahi sınırlar hâlâ tutulu kalırsa veya hastalığın taramaların gösterdiğinden daha yaygın olduğu ortaya çıkarsa.

Yeniden eksizyon gerekmesi olağan dışı değildir ve tek başına kanserin daha ciddi olduğu anlamına gelmez. Hastaneye ve kanserin türüne göre, meme koruyucu cerrahi olan kadınların yaklaşık 10'da 1'i ila 5'te 1'i cerrahi sınırlar nedeniyle ikinci bir ameliyata ihtiyaç duyar.

Tel ve işaretleyici ile lokalizasyon

Kanser elle hissedilemiyorsa, cerrahın yerini tam olarak bulabilmesi için ameliyattan önce işaretlenir. Buna lokalizasyon denir ve mamografi ya da ultrason eşliğinde yapılır.

Biyopsi sırasında tümöre çoğu zaman çok küçük metal bir işaretleyici klips yerleştirilir. Ameliyattan önce veya ameliyat günü radyolog ardından şunlardan birini yerleştirir:

• Kılavuz tel — ucu tümörün içinde olacak şekilde ciltten yerleştirilen ince bir tel; genellikle ameliyat sabahı takılır.
• Küçük bir tohum (seed) veya reflektör — günler ya da haftalar önce yerleştirilebilen ve ameliyat sırasında bir probla bulunan manyetik, radar temelli veya düşük dozlu radyoaktif işaretleyiciler.

Çıkarılan doku, işaretleyicinin ve tümörün örneğin içinde olduğunu doğrulamak için çoğu zaman ameliyathanede röntgenle kontrol edilir. Kemoterapiden önce anormal bir lenf noduna da işaretleyici klips konabilir; böylece aynı nod daha sonra bulunup çıkarılabilir.

Mastektominin farklı türleri nelerdir?

Tüm mastektomilerde meme dokusu alınır; aralarındaki fark ne kadar cilt, meme başı ve lenf nodu dokusunun alındığıdır. Başlıca türler şunlardır:

• Basit veya total mastektomi — meme dokusunu, meme başını, areolayı ve bir miktar cildi alır; yatay veya hafif çapraz bir iz bırakarak düz bir göğüs duvarı kalır.
• Cilt koruyucu mastektomi — meme dokusunu, meme başını ve areolayı alır ancak meme cildinin çoğunu korur. Korunan cilt zarfı doğal bir şekil oluşturmaya yardımcı olduğu için esas olarak eş zamanlı rekonstrüksiyonla birlikte kullanılır.
• Meme başı koruyucu mastektomi — cilt ve meme başı-areola kompleksi korunur. Kanser meme başına yakın değilse ve meme başı tutulumu yoksa uygun olabilir. Korunan meme başında genellikle his çok azdır veya hiç yoktur; meme başı cildinde küçük bir doku kaybı riski bulunur.
• Modifiye radikal mastektomi — total mastektominin koltuk altındaki lenf nodlarının çoğunun alınmasıyla (koltuk altı lenf nodu diseksiyonu) birleştirilmesi.

Göğüs kaslarını da çıkaran eski radikal mastektomiye artık çok nadiren gerek duyulur. Cilt koruyucu ve meme başı koruyucu tekniklerin rekonstrüksiyonu nasıl etkilediğine daha yakından bakmak için mastektomi sonrası rekonstrüksiyon sayfasına bakın.

Sentinel lenf nodu biyopsisi nedir?

Sentinel lenf nodu biyopsisi, kanserin koltuk altına yayılıp yayılmadığını kontrol etmek için memeyi drene eden ilk bir ila üç lenf nodunu alır. Bu “bekçi” nodlar temizse diğer nodların da temiz olma olasılığı çok yüksektir; bu nedenle yerinde bırakılabilirler.

Sentinel nodları bulmak için ekip, tümörün veya meme başının yakınına bir izleyici madde enjekte eder. Bu, küçük dozda radyoaktif sıvı, mavi boya, manyetik bir izleyici ya da bunların bir kombinasyonu olabilir. İzleyici madde sentinel nodlara ulaşır; cerrah da bu nodları genellikle ana meme ameliyatı sırasında koltuk altındaki küçük bir kesiden bulur.

Lenf nodları taramalarda normal görünen kadınlarda sentinel lenf nodu biyopsisi, tüm koltuk altı nodlarının rutin olarak alınmasının yerini büyük ölçüde almıştır. Daha az nod alındığı için kolda şişlik (lenfödem), uyuşukluk ve omuz sertliği riski çok daha düşüktür. Mavi boya kullanıldıktan sonra bazı kişilerde idrar geçici olarak mavi-yeşil renkte olabilir veya meme cildinde mavi bir leke görülebilir; bu, haftalar ile aylar içinde kaybolur.

Küçük, düşük riskli, hormona duyarlı kanseri olan ve koltuk altı taramaları normal çıkan bazı ileri yaştaki kadınlarda yakın tarihli araştırmalar, sentinel nod biyopsisinin bile bazen güvenle atlanabileceğini düşündürmektedir. Bunun sizin için geçerli olup olmadığına meme cerrahınız karar verir.

Aksiller lenf nodu diseksiyonu hâlâ ne zaman gerekir?

Koltuk altı lenf nodu diseksiyonu — koltuk altındaki lenf nodlarının çoğunun alınması — artık geçmişe göre çok daha az kullanılıyor. Bugün genellikle koltuk altı nodlarında belirgin kanser olduğuna dair açık kanıt bulunan kadınlara ayrılmaktadır.

Şu durumlarda yine de önerilebilir:

• koltuk altındaki kanser ameliyattan önce biyopsiyle doğrulanmışsa ve ameliyat öncesi verilen kemoterapiye tam yanıt vermemişse;
• birden fazla sentinel nodda kanser varsa veya kanser nodun dışına doğru büyümüşse;
• sentinel nod bulunamazsa.

Büyük çalışmalar, yalnızca bir veya iki sentinel nodunda kanser bulunan birçok kadının — özellikle meme koruyucu cerrahi ve ardından tüm memeye radyoterapi uygulandığında ya da bunun yerine koltuk altına radyoterapi verildiğinde — tam diseksiyondan kaçınabileceğini göstermiştir. Ameliyattan önce kemoterapi verilen hastalarda, sentinel nodlarla birlikte önceden işaretlenmiş nodun da alındığı "hedefe yönelik" bir yaklaşım bazı kadınları tam diseksiyondan koruyabilir.

Tam diseksiyon daha yüksek lenfödem riski taşır — sonraki yıllarda kabaca beş kadından birinde; yalnızca sentinel nod biyopsisinden sonra ise yüzde birkaç — ayrıca üst kolun iç yüzünde uyuşma, omuz sertliği ve sıvı birikmesi olabilir.

İki memem de alınmalı mı?

Yüksek riskli bir gen değişikliği taşımayan meme kanserli kadınların çoğunda sağlıklı memenin alınması (kontralateral profilaktik mastektomi) sağkalımı artırmaz. Diğer memede yeni bir kanser olasılığını azaltır, ancak bu olasılık başlangıçta genellikle zaten düşüktür.

BRCA1, BRCA2 veya PALB2 gibi yüksek riskli kalıtsal bir değişiklik taşıyan ya da çok güçlü aile öyküsü olan kadınlarda durum farklıdır. Bu durumlarda iki memenin de alınması gelecekte kanser gelişme riskini önemli ölçüde azaltabilir ve birçok ekip bunu makul bir seçenek olarak konuşur. Genetik test çoğu zaman genç yaşta teşhis alan, üçlü negatif meme kanseri olan veya güçlü aile öyküsü bulunan kadınlara önerilir. Daha fazlası için kalıtsal meme kanseri ve BRCA sayfasına bakın.

Karar vermeden önce tartmaya değer noktalar:

• İki taraflı ameliyat daha uzun sürer; komplikasyon riski yaklaşık iki katıdır ve iyileşme daha uzundur.
• Birçok kadın için simetri önemlidir ve iki tarafı aynı anda yeniden yapılandırmak bunu kolaylaştırabilir.
• Bazıları ise sağlıklı memeyi ve doğal hissini korumayı tercih eder.
• Kararı aceleyle vermeniz gerekmez; risk azaltıcı cerrahi daha sonra da yapılabilir.

Bu seçeneği düşünüyorsanız, rekonstrüksiyon tarafı risk azaltıcı mastektomi ve rekonstrüksiyon sayfamızda anlatılmaktadır.

Onkoplastik meme cerrahisi nedir?

Onkoplastik cerrahi, kanserin çıkarılmasını plastik cerrahi teknikleriyle birleştirir; böylece meme koruyucu cerrahiden sonra meme doğal şeklini korur. Çukurlaşma ve şekil bozukluğunu sınırlarken daha geniş doku alanlarının temiz cerrahi sınırlarla çıkarılmasına olanak tanır.

İki ana yaklaşım vardır:

• Hacim yer değiştirme — kalan meme dokusu boşluğu dolduracak şekilde yeniden düzenlenir; çoğu zaman meme küçültme veya dikleştirme kesileri kullanılır. Simetri için diğer meme aynı anda veya daha sonra küçültülebilir ya da dikleştirilebilir.
• Hacim yerine koyma — göğsün yan tarafından alınan küçük bir flep gibi yakındaki bir doku, meme boyutunu koruyarak boşluğu doldurmak için taşınır.

Onkoplastik teknikler, aksi hâlde mastektomi gerekecek bazı kadınlarda — özellikle memeleri büyük olanlarda — meme koruyucu cerrahiyi mümkün kılabilir. Genellikle ameliyattan önce meme cerrahı ve plastik cerrah tarafından birlikte planlanır. Daha fazlası için onkoplastik cerrahi rehberimize bakın.

Meme rekonstrüksiyonu mastektomiyle aynı anda yapılabilir mi?

Evet, birçok kadın mastektomiyle aynı ameliyatta rekonstrüksiyon olabilir; buna eş zamanlı rekonstrüksiyon denir. Diğerleri beklemeyi seçer veya beklemeleri önerilir ve aylar ya da yıllar sonra gecikmiş rekonstrüksiyon olur.

Eş zamanlı rekonstrüksiyon

Eş zamanlı rekonstrüksiyon, ameliyattan meme şekliyle uyanmanız anlamına gelir ve korunan cildin çoğu zaman daha iyi kullanılmasını sağlar. İmplant ya da doku genişletici ile veya karından alınan DIEP flebi gibi kendi dokunuzla yapılabilir. Başlıca dezavantajı, yara iyileşmesinde sorun olursa kemoterapi veya radyoterapinin başlamasını bazen geciktirebilmesi ve sonrasında verilen radyoterapinin sonucu etkileyebilmesidir.

Geç rekonstrüksiyon

Geç rekonstrüksiyon, kanser tedavisini tamamlamak, iyileşmek ve baskı altında kalmadan karar vermek için zaman tanır. Göğüs duvarına radyoterapi olasılığı yüksek olduğunda çoğu zaman önerilir. Bazı ekipler radyoterapi bitene kadar cildi korumak için önce geçici bir ekspander kullanır (“geciktirilmiş-eş zamanlı” yaklaşım).

Her iki yol da iyi sonuç verebilir. Her kadına, rekonstrüksiyonu istemese bile, mastektomiden önce rekonstrüksiyonun mümkün olup olmadığı söylenmelidir. Meme rekonstrüksiyonu genel bakış sayfamız seçenekleri ayrıntılı olarak karşılaştırır.

Mastektomiden sonra düz göğüsle yaşamak (going flat) nedir?

Düz göğüs (“going flat”), mastektomiden sonra meme rekonstrüksiyonu yaptırmamayı seçip düz bir göğüsle yaşamak demektir. Geçerli, yaygın ve iyi desteklenen bir seçimdir.

İyi bir düz göğüs sonucu sonradan akla gelen bir ayrıntı olmamalıdır. Estetik düz kapatma, cerrahın fazla cildi ve yağı alarak göğüs duvarını gevşek kıvrımlar veya izin uçlarında “köpek kulağı” çıkıntıları olmadan düzgün ve eşit hâle getirmesi demektir. Düz göğüsle yaşamayı planlıyorsanız bunu ameliyattan önce açıkça söylemeniz ve kapatmanın nasıl yapılacağını sormanız yararlıdır.

Düz göğüsle yaşayan bazı kadınlar cepli bir sütyen içinde dış meme protezi kullanır; bazıları ise kullanmamayı tercih eder. Sonradan fikrinizi değiştirirseniz gecikmiş rekonstrüksiyon genellikle hâlâ mümkündür; düz kapama düzensiz kaldıysa bir düzeltme ameliyatı çoğu zaman sonucu iyileştirebilir.

Meme kanseri ameliyatından sonra iyileşme süreci nasıldır?

Kadınların çoğu meme koruyucu cerrahiden sonra aynı gün veya ertesi gün, rekonstrüksiyonsuz mastektomiden sonra ise bir iki gece kaldıktan sonra eve döner. Rekonstrüksiyon aynı anda yapıldığında iyileşme genellikle daha uzun sürer.

Drenler ve yara bakımı

Mastektomi veya koltuk altı ameliyatından sonra sıvıyı boşaltmak için bir veya daha fazla ince tüp (dren) bırakılabilir. Bunlar genellikle drenaj azaldığında, çoğu zaman bir ila iki hafta içinde çıkarılır. Dren çıkarıldıktan sonra da sıvı birikebilir (seroma); bu yaygındır ve rahatsızlık veriyorsa klinikte iğneyle boşaltılabilir.

Kol ve omuz egzersizleri

Genellikle ameliyattan sonraki gün başlanan hafif kol egzersizleri omzun hareketli kalmasına ve sertliğin azalmasına yardımcı olur. Ekibiniz veya bir fizyoterapist hangi egzersizleri yapacağınızı ve ne kadar hızlı ilerleyeceğinizi gösterir. Bazı kadınlarda koltuk altında gergin, kordon benzeri bantlar (aksiller ağ sendromu) gelişir; germe egzersizleri ve fizyoterapi genellikle bunların geçmesine yardımcı olur.

Normal hayata dönüş

• Hafif günlük işler: çoğu zaman birkaç gün içinde.
• Araç kullanma: ağrı olmadan güvenle dönebildiğiniz ve fren yapabildiğiniz zaman; çoğu zaman bir ila üç hafta sonra.
• İş: ameliyata ve işinize göre çoğu zaman iki ila altı hafta.
• Ağır yük kaldırma ve yorucu egzersiz: genellikle dört ila altı hafta sonra veya önerildiği şekilde.

Cerrahi sınırlar ve lenf nodları dahil kesin patoloji sonuçları genellikle ameliyattan bir ila iki hafta sonraki kontrol randevusunda konuşulur ve tedavinin sonraki adımları bu randevuda netleşir.

Meme kanseri ameliyatının riskleri nelerdir?

Meme kanseri cerrahisi genellikle güvenlidir, ancak her ameliyat gibi riskleri vardır. Çoğu seyrek görülür ve tedavi edilebilir.

• Yara enfeksiyonu — genellikle antibiyotikle tedavi edilir.
• Kanama veya hematom — zaman zaman yeniden ameliyathaneye dönmeyi gerektiren kan birikmesi.
• Seroma — cilt altında veya koltuk altında sıvı birikmesi.
• Uyuşma — göğüs cildinde ve koltuk altı ameliyatından sonra üst kolun iç yüzünde; aylar içinde düzelebilir ancak kalıcı olabilir.
• Geçmeyen ağrı — bazı kadınlarda göğüs duvarında veya koltuk altında uzun süren sinir kaynaklı ağrı olur.
• Omuz sertliği — genellikle egzersizlerle düzelir.
• Lenfödem — kolda, elde veya memede şişlik; koltuk altı diseksiyonu veya lenf nodlarına radyoterapiden sonra daha olasıdır.
• Cilt veya meme başı kaybı — esas olarak cilt koruyucu veya meme başı koruyucu mastektomiden sonra görülür, sigara içenlerde daha sıktır.
• Meme şeklinde değişiklik — özellikle radyoterapiyle birlikte uygulanan meme koruyucu cerrahiden sonra.

Sigara içmemek, kan şekerini iyi kontrol altında tutmak ve ameliyattan önce aktif kalmak bu risklerin bazılarını azaltabilir. Artan kızarıklık, şişlik, ateş veya sıvıda ani artış fark ederseniz mutlaka ekibinizle iletişime geçin.

Meme rekonstrüksiyonu bu sürecin neresinde yer alır?

Rekonstrüksiyon bir zorunluluk değil, bir seçimdir. Bazı kadınlar bunu kanser ameliyatıyla aynı anda, bazıları yıllar sonra ister, bazıları ise hiç istemez; bunların hepsi makuldür.

Rekonstrüksiyonla ilgileniyorsanız bunu konuşmanın en uygun zamanı kanser ameliyatından öncesidir, çünkü mastektominin türü ve izlerin yeri ileride nelerin mümkün olacağını etkiler. Ameliyat olduysanız da rekonstrüksiyon — radyoterapiden sonra bile — genellikle hâlâ mümkündür: implantlarla, latissimus dorsi flebi gibi kendi dokunuzla ya da yağ enjeksiyonu ile. Meme koruyucu cerrahi sonrası oluşan şekil sorunları da çoğu zaman düzeltilebilir.

Düz göğüsle yaşamak veya harici bir protez kullanmak da aynı derecede geçerli bir yoldur. Ne seçerseniz seçin, bu tam bilgiyle ve baskı altında kalmadan verilmiş kendi kararınız olmalıdır.

Ameliyatımdan önce veya sonra yurt dışından rekonstrüksiyon görüşü alabilir miyim?

Meme kanseri ameliyatınızı ülkenizde planlıyorsanız ya da olduysanız, raporlarınızı — görüntülemeler, biyopsi ve patoloji sonuçları ve onkoloji ekibinizin tedavi planı — rekonstrüksiyon seçenekleri ve zamanlaması hakkında görüş almak için Dr. Fatih Kılıç ile paylaşabilirsiniz. Bu yalnızca rekonstrüksiyona yönelik bir görüştür: kanser ameliyatınız ve tedaviniz kendi onkoloji ekibinizde kalır ve her rekonstrüksiyon planı onların önerilerine göre koordine edilir. Başlamak için uluslararası hastalar sayfasına bakın veya bize ulaşın.

Sıkça sorulan sorular

Tıbbi içerik Dr. Fatih Kılıç, Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Uzmanı tarafından incelenmiştir. Bu sayfa genel bilgilendirme amaçlıdır ve kişisel muayenenin yerini tutmaz.